我們有先進的設(shè)備或良好的物質(zhì)條件，我們有夠多的程序和嚴厲的獎懲制度，為什么還要搞“看不見、摸不著”的安全文化？

這是一個單位開始推進安全文化建設(shè)活動時最常遇到的問題。要回答這個問題，首先要在問題本身中尋找答案。

這個問題本身已預(yù)設(shè)了這樣的判斷：即先進的設(shè)備或良好的物質(zhì)條件，和嚴格的規(guī)章制度就足以保障安全，因此沒有必要再搞什么安全文化。

遺憾的是，事實并不是想象的那樣。事實上，即使按某種標準(而不是提問者個人的經(jīng)驗性判斷)認定的“先進、良好的物質(zhì)條件”和“嚴格的規(guī)章制度”能夠提供某種程度的安全保障，但事故仍會發(fā)生，有時甚至發(fā)生的是社會難以承受的殃及公眾健康和生命、危害社會穩(wěn)定或人類生存環(huán)境的嚴重事故，例如，礦井事故、電網(wǎng)事故、核泄漏事故。

自20世紀80年代安全科學正式建立以來，人們發(fā)現(xiàn)事故的成因不外乎3種情況：(1) 技術(shù)的不完善；(2) 人的行為過失；(3) 惡劣的自然條件。同時還發(fā)現(xiàn)：(1) 無論哪一種情況，除了所謂“上帝的行為”(或人力不可抗拒的“惡運”)，人因失誤(包括個體行為和組織行為的失誤)是事故的主要原因；(2) 盡管人們通過不斷更新技術(shù)，提高設(shè)備的自動化水平和安全性能、改善自身的管理，可以在很大程度上降低事故的風險，但是還不能十分有信心地把握事故的不確定性，或者說把事故的隨機性降到一個令我們能夠時刻放心的水平。對于一個現(xiàn)代化的發(fā)電廠，雖然設(shè)備很先進(例如使用DCS控制系統(tǒng))，人員的素質(zhì)很高(例如運行人員90%都是本科畢業(yè)生且都經(jīng)過上崗培訓考核)，管理很現(xiàn)代(例如采用了現(xiàn)代企業(yè)制度)，但這些都不能完全保證不發(fā)生重大事故，更不用說一般事故。

問題都出在哪里呢？

(1) 從技術(shù)上說，“雙刃劍”總是高懸著。例如，冗余設(shè)計和安全專設(shè)系統(tǒng)，其目的是增加安全的可靠性，但同時又引入更多、更復(fù)雜的人機接口。又例如，自動化水平的提高，大幅度減少了人機接口，降低了人因失誤的機會，但同時又使人遠離現(xiàn)場的設(shè)備，使專業(yè)化分工更細，組織接口更加復(fù)雜，人的知識更加局限，而且設(shè)計所預(yù)期的自動化程度并不等于監(jiān)測和傳感設(shè)備的可靠性，不等于人機功效學的水平，不等于整個系統(tǒng)的可用率。這就使得人們有可能得不到及時、準確的信息或丟失、誤解、誤判信息，而貽誤早期診斷和處置故障的機會，從而增加發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的大事故的機會。

(2) 從個體行為的角度來說，除了復(fù)雜的生理、心理因素之外，人的行為由其認知、態(tài)度及其態(tài)度背后的價值觀所支配。一項操作失誤或工作失誤，可能是因為員工事前并不知道風險的存在或不知道面對異常情況應(yīng)該怎么做，也可能是態(tài)度的原因，即他知道風險，也經(jīng)過培訓和考核，但是他沒有認真對待這項操作，更深層次的原因是個人價值取向，如在其潛意識中，省力/省事/捷徑總是優(yōu)先的，進度比安全更重要，個人利益超出企業(yè)利益，社會利益不如企業(yè)的利益等等。

(3) 從組織行為的角度來說，對于處于市場競爭環(huán)境中的企業(yè)，首先面對的是資源分配問題，企業(yè)通常奉行的是利潤高于一切的經(jīng)營理念，對于基礎(chǔ)性投入，例如培訓、工作環(huán)境改善、勞保和福利，往往被當作非生產(chǎn)性成本，結(jié)果成為降低成本運動中首當其沖被削減的對象。在管理理念和管理方式方面，許多企業(yè)長期信奉“強人管理”，即一個企業(yè)的成敗主要依賴某個領(lǐng)導或某幾個能人，而不是全體員工。有了成績，是“強人”們的政績或功勞；出了事故，不是深入地分析原因，主動承擔責任，而是對下實行簡單粗暴的處罰，對上則是大事化小，小事化了。事實上，許多企業(yè)充斥著“強人”們的你爭我奪、互相防衛(wèi)的內(nèi)部斗爭，以及勾心斗角、玩弄手段的政治游戲，這些必然消耗人們大量的精力，使員工不僅得不到應(yīng)有的激勵，而且使其工作意愿不斷受到打擊，長期以往，變得麻木。而員工是生產(chǎn)活動的執(zhí)行者，安全就存在于其活動過程中。

綜合以上3方面的因素，我們可以理解安全并不是唾手可得之物，并不是有了良好的硬件和足夠多的程序或嚴格的規(guī)章制度就能得到保障的東西。對于諸如航空、石化、核電等現(xiàn)代高風險企業(yè)來說，正如《正常的事故——高風險技術(shù)環(huán)境下的生活》(Normal Accident；Living with High-Risk Technologies)的作者查爾士(Charles P.)的觀點，這些企業(yè)實質(zhì)上構(gòu)成復(fù)雜的社會——技術(shù)型系統(tǒng)(Social-technology System)，在這類系統(tǒng)中，沒有事故反而是不正常的，有事故則是正常的，就如同人體一樣，生病是正常的，不生病是不正常的。歸根到底，他是強調(diào)，在這種系統(tǒng)中風險是絕對的，人們的任務(wù)就是想方設(shè)法控制住這些風險而不使其發(fā)育成事故。

然而作為更深層次原因的揭露，《第五項修煉》的作者彼得-圣吉(Peter M.Senge)在題為《為人類找出一條新路》的中文版序言中寫到：工業(yè)革命加深了專業(yè)化程度，加深了社會的分化，更加深了人類思想的割裂……人類的自我意識已經(jīng)膨脹到極點，認為“小我”的福祉和周圍及自然的禍福不相連屬，竟至失去了那份對宇宙生命奧妙應(yīng)有的敬畏感，也失掉了我們從屬于某種比自我更大的整體的那種感覺。彼得-圣吉指出，事實上，與現(xiàn)代管理系統(tǒng)有關(guān)的每一件事情，都根源于這種分割的思想上。整體已經(jīng)成為“破鏡”，我們要使破鏡重圓，才能走出困境。就安全而言，安全文化的建設(shè)也許就是重圓破鏡的一個方法。