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中廣核電安全文化宣傳手冊(cè)

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核安全文化宣傳手冊(cè)
中 廣 核 風(fēng) 電 有 限 公 司

前 言
“安全第一、質(zhì)量第一、追求卓越”是中廣核集團(tuán)的核心價(jià)值觀，

也是核電管理和控制的基本原則。核電工程項(xiàng)目技術(shù)密集，系統(tǒng)復(fù)雜，接口繁多，而且建設(shè)周期較長(zhǎng)。由于其復(fù)雜性和長(zhǎng)期性，使得其安全風(fēng)險(xiǎn)因素眾多，影響關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜。而核電運(yùn)行是一項(xiàng)危險(xiǎn)性大、事故突發(fā)性強(qiáng)、 容易發(fā)生傷亡事故的生產(chǎn)過(guò)程，核安全要求和環(huán)境要求特別高，公眾的敏 感性特別強(qiáng)。因此，安全是核電建設(shè)和運(yùn)行過(guò)程中的高壓線，是不容任何人觸碰的底線。安全文化建設(shè)是提高員工安全意識(shí)的有效手段，強(qiáng)調(diào)習(xí)慣 和自覺。將核安全文化作為一項(xiàng)基本安全管理原則加以推廣，可以提升全 體員工對(duì)安全的重視與關(guān)注，幫助形成正確的思維習(xí)慣和良好的工作作風(fēng)， 最大限度的提高質(zhì)量和減少安全事故。風(fēng)電公司作為中廣核集團(tuán)旗下的成 員公司，更應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)核安全文化，傳承核安全文化，將核安全文化貫穿于每位員工的日常工作中。為此，公司在集團(tuán)核安全文化學(xué)習(xí)材料的基礎(chǔ)上 作了修編，以供全體員工學(xué)習(xí)、領(lǐng)會(huì)和運(yùn)用。

安全文化宣傳手冊(cè)

目錄
一、核安全	6
1-1	核安全定義	6
1-2	核電站核安全風(fēng)險(xiǎn)和三大安全功能	7
1-3	核安全目標(biāo)	7
1-4	核安全基本原則	8
1-5	縱深防御	11
二、文化和企業(yè)文化	15
2-1 文化	15
2-2	企業(yè)文化	16
2-3	CGN 企業(yè)文化	19
三、 核安全文化	20
3-1	安全文化的定義	20
3-2	安全文化概念的由來(lái)	21
3-3	安全文化的重要性	24
3-4	核安全文化的組成	25
3-5	安全文化發(fā)展的三個(gè)階段	26
3-6	安全文化相關(guān)要素	29
3-7	安全文化水平下降五個(gè)階段及特征	31
 
四、 核安全管理體系	32
4-1	核安全法規(guī)體系	32
4-2	國(guó)家對(duì)核安全與環(huán)境保護(hù)的監(jiān)督	33
4-3	核電站的安全責(zé)任與義務(wù)	34
4-4	核電站的安全管理	34
4-5	DNMC 縱深安全管理體系	37
五、DNMC 安全文化建設(shè)實(shí)踐	44
5-1	DNMC 安全文化建設(shè)進(jìn)程	44
5-2	DNMC 安全文化建設(shè)工作要點(diǎn)	45
5-3	DNMC 安全文化建設(shè)實(shí)踐	46
六、 國(guó)際典型案例	56
6-1	三哩島事故	56
6-2	切爾諾貝利事故	59
6-3	日本 JCO 事故	63
七．大亞灣核電重要安全事件	65
7-1 “5.19”事件	65
7-2 “7.10”事件	66
7-3 “11.28”事件	68

一、核安全

1-1	核安全定義
核安全
核設(shè)施設(shè)計(jì) 、建造、運(yùn)行及退役期間，為了人員、 環(huán)境及社會(huì)免受可能的放射性危害所采取的所有技術(shù)和組織措施的總和。
核安全的目的
確保核設(shè)施的正常運(yùn)行；預(yù)防事故的發(fā)生；限制可能的事故后果。
核安全相關(guān)因素
設(shè)計(jì)原理
設(shè)備的可靠性人的行動(dòng)
組織的有效性

1-2	核電站核安全風(fēng)險(xiǎn)和三大安全功能
核電站核安全風(fēng)險(xiǎn)
在核安全中，風(fēng)險(xiǎn)被定義為事故的發(fā)生概率與事故潛在放射性后果的乘積。
風(fēng)險(xiǎn)=事件發(fā)生概率×事件后果

1-3	核安全目標(biāo)
核電站核安全總目標(biāo)
在核電站中建立并保持對(duì)放射性危害的有效防御，保護(hù)人員、社會(huì)和環(huán)境免受放射性危害。
核安全總目標(biāo)由兩個(gè)具體的
目標(biāo)所支持：輻射防護(hù)目標(biāo)和技術(shù)安全標(biāo)。
輻射防護(hù)目標(biāo)技術(shù)安全目標(biāo)
從技術(shù)的角度出發(fā)，在設(shè)計(jì)上可靠地預(yù)防核電站
事 故的發(fā)生，并且一旦發(fā)生事故時(shí)減輕其后果；對(duì)于在設(shè) 計(jì)核電站時(shí)考慮過(guò)的所有可能事故，包括概率很
 
低的事故，要以高可信度保證任何放射性后果是輕微的且低于規(guī)定限值；并保證有嚴(yán)重放射性后果的事故發(fā)生的概率極低。
技術(shù)安全目標(biāo)：可歸納為預(yù)防事故的發(fā)生，減輕和緩解事故后果。

1-4	核安全基本原則
核安全基本原則
為達(dá)到核安全目標(biāo)，核電站需遵循的核安全基本原則。核電站核安全基本原則可分為三類：管理原則、縱深防御及一般技術(shù)原則。

管理原則
核電站安全管理中一般有三個(gè)基本管理原則：安全文化、核電站運(yùn)營(yíng)者的責(zé)任以及遵章管理與獨(dú)立核查。
安全
文化

核電站運(yùn)營(yíng)者的責(zé)任
 
管理原則
遵章管理與
獨(dú)立核查
 
安全文化
所確立的安全文化用于規(guī)范一切與核電站有關(guān)活動(dòng)，以及相關(guān)人員和機(jī)構(gòu)的行為及其相互關(guān)系。
核電站營(yíng)運(yùn)者的責(zé)任
核電站的運(yùn)營(yíng)者需承擔(dān)核電站安全的最終責(zé) 任。且這種責(zé)任決不因核電站的設(shè)計(jì)者、供貨商、 建造者以及監(jiān)督管理者對(duì)各自活動(dòng)的責(zé)任而削弱。
遵章管理與獨(dú)立核查
核電站外部監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)根據(jù)相應(yīng)核安全法規(guī)對(duì)電站進(jìn)行遵章管理和獨(dú)立核查。
縱深防御
是核安全范疇內(nèi)是最為重要的思想原則，核電站的縱深防御原則是核電站安全的基本策略， 這一原則應(yīng)當(dāng)貫徹落實(shí)到核電站從選址到退役的整個(gè)生命周期的所有活動(dòng)中。
一般技術(shù)原則
核電站的設(shè)計(jì)與建造過(guò)程中，一般技術(shù)原則包括工程實(shí)踐、質(zhì)量保證、人為因素、安全評(píng)審、輻射防護(hù)、運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)和安全研究等方面的原則。這些技術(shù)原是實(shí)現(xiàn)核電站安全目標(biāo)的基礎(chǔ)原則。

具體安全原則
為進(jìn)一步完善一般安全原則，IAEA為核電站規(guī)定 了一些具體的安全原則，共有七類，前五類按照核工 程項(xiàng)目從設(shè)計(jì)施工到運(yùn)行階段的前后進(jìn)程給出，后兩 類是針對(duì)運(yùn)行期間涉及安全的兩個(gè)重要問(wèn)題而提出的。前面所提到的安全目標(biāo)及基本原則從概念上為這些具 體的安全原則提供了一個(gè)框架，并在其中得到廣泛的 應(yīng)用。七類具體原則包括：（1）選址；（2）設(shè)計(jì)；
（3）制造和建造；（4）調(diào)試；（5）運(yùn)行；（6）事故管理；（7）應(yīng)急準(zhǔn)備。
1-5	縱深防御
 
縱深防御思想
縱深防御思想要求核電站為防止?jié)撛诠收系陌l(fā)生及降低和控制因此而導(dǎo)致的放射性后果必須設(shè)置多種多層保護(hù)與屏障，同時(shí)還包括這些保護(hù)與屏障失效時(shí)為緩解后果所需采取的進(jìn)一步措施?？v深防御不僅僅是指核電站防御實(shí)體，還包括各種人為措施與響應(yīng)。
縱深防御的五層保護(hù)

第一層：預(yù)防，穩(wěn)妥設(shè)計(jì)、質(zhì)量保證及監(jiān)視活動(dòng)， 防止出現(xiàn)偏差；
第二層：監(jiān)測(cè)，對(duì)不正常運(yùn)行的控制和故障的探
測(cè)；
 
第三層：安全系統(tǒng)和保護(hù)系統(tǒng)； 第四層：事故管理；
第五層：廠外應(yīng)急響應(yīng)。
縱深防御理念導(dǎo)出的基本原則
縱深防御原則是核電站安全技術(shù)的基礎(chǔ)，而這一方針的出發(fā)點(diǎn)是事故預(yù)防與事故緩解，因此由縱深防御原則又引導(dǎo)出事故預(yù)防與事故緩解兩個(gè)原則。
事故預(yù)防原則
要求核電站將核安全的重點(diǎn)首先放在獲得安全的主要 手段即事故預(yù)防上，且特別要放在預(yù)防任何會(huì)造成堆芯嚴(yán) 重?fù)p壞的事故上。
保證核電站的設(shè)計(jì)、建造和運(yùn)行的高質(zhì)量，使核電站避免發(fā)生與正常運(yùn)行狀態(tài)相偏離的情況，以期達(dá)到預(yù)防事故的目的。
通過(guò)良好的運(yùn)行實(shí)踐來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)事故的預(yù)防。這種實(shí)踐包括依靠質(zhì)量保證來(lái)驗(yàn)證設(shè)計(jì)意圖是否達(dá)到，依靠運(yùn)行監(jiān)視與試驗(yàn)來(lái)發(fā)現(xiàn)、預(yù)測(cè)可能的故障，依靠良好的維修來(lái)處 理故障，確保小的運(yùn)行偏差與故障不會(huì)發(fā)展為更為嚴(yán)重的 事件或事故。
事故緩解原則
 
要求核電站發(fā)生事故時(shí)都能在廠內(nèi)和廠外采取緩解措施。而這些措施是為了大幅度減小事故釋放的放射性物質(zhì)的影響。 事故緩解措施共分三類，即包括專設(shè)安全設(shè)施在內(nèi)的安全系統(tǒng)與保護(hù)系統(tǒng)、事故管理和廠外響應(yīng)。三類措施的響應(yīng)在層次上有前后，但響應(yīng)時(shí)間上并無(wú)明顯的界線， 且三者之間良好的銜接與統(tǒng)一是事故緩解措施有效實(shí)施的保證。

?	可靠的設(shè)計(jì)
?	高質(zhì)量的建造
?	良好的運(yùn)行

?	安全系統(tǒng)和保護(hù)系統(tǒng)
?	事故管理
?	應(yīng)急響應(yīng)

二、文化和企業(yè)文化

2-1	文化
孔子曰：“文而化之”。文化是文制和教化的總稱?！肚?shī)序》：“設(shè)神理以景俗，敷文化以柔遠(yuǎn)?！?“一塊天然的石頭立在那兒，那不能說(shuō)是文化。 但是有一天，當(dāng)人們?cè)谏厦婵躺弦坏篮圹E， 這就成了文化。”

文化內(nèi)涵的理解

文化指的是人類在社會(huì)歷史發(fā)展過(guò) 程中所創(chuàng)造的物質(zhì)和精神財(cái)富的總和， 文化是一個(gè)國(guó)家或民族的歷史、地理、風(fēng)土人情、傳統(tǒng)習(xí)俗、生活方式、文學(xué)藝術(shù)、行為規(guī)范、思維方式、 價(jià)值觀念的總和。

文化具有標(biāo)準(zhǔn)性、穩(wěn)定性、繼承性和發(fā)展性的特點(diǎn)，反映了社會(huì)或組織的特征。

2-2	企業(yè)文化
企業(yè)文化的源起
企業(yè)文化的管理理論形成于二十世紀(jì)八十年代。 企業(yè)文化一詞是美國(guó)人提出來(lái)的，它的最早實(shí)踐者卻 是日本人。企業(yè)文化的定義
組織的文化可以定義為共享其基本假設(shè)的一種方式， 這些基本假設(shè)由于曾成功的解決了組織順應(yīng)外部變化的問(wèn)題和組織內(nèi)部整合的問(wèn)題而被組織認(rèn)可。
——埃德加 ?沙因

文化的層次
顯而易見的組織結(jié)構(gòu)和流程

戰(zhàn)略、目標(biāo)、哲學(xué)
（表述性解釋）

視為理所當(dāng)然的無(wú)意識(shí)
的信念、理解和感覺（價(jià)值觀）

企業(yè)文化體系圖
企業(yè)文化的內(nèi)涵理解
人是受特定的價(jià)值理念支配的，“企業(yè)文化”突出 “人”的觀念，強(qiáng)調(diào)“以人為本”的管理思想，重視激發(fā)人的主動(dòng)性和創(chuàng)造性。
當(dāng)公司的價(jià)值觀被員工接受以后，他們就會(huì)自覺或不自覺的按這種價(jià)值理念行事。
企業(yè)文化與企業(yè)制度的互動(dòng)互融關(guān)系
企業(yè)制度是企業(yè)文化的載體，制度是有形的，文化是無(wú)形的。兩者是“一體兩面”，有形的企業(yè)制度中滲

透著企業(yè)文化，而無(wú)形的企業(yè)文化通過(guò)有形的企業(yè)制度得以展現(xiàn)。在企業(yè)管理體系中，企業(yè)文化和企業(yè)制度同樣重要， 制度永遠(yuǎn)不可能代替文化的作用，而文化也不可能代替制度。
企業(yè)文化屬于柔性管理，強(qiáng)調(diào)心理認(rèn)同，關(guān)注重點(diǎn)是人，核心是價(jià)值觀。起導(dǎo)向-激勵(lì)-凝聚-融合-輻射作用。企業(yè)制度屬于硬性管理，強(qiáng)調(diào)外在監(jiān)督與控制，關(guān)注
重點(diǎn)是制度體系，核心是制度建設(shè)。起制約-管理-規(guī)范- 服從-執(zhí)行作用。
企業(yè)文化的經(jīng)典名言
“你能用錢買到一個(gè)人的時(shí)間，你能用錢買到勞動(dòng)，但你卻 不能用錢買到熱情，你不能用錢買到主動(dòng)，你不能用錢買到一個(gè) 人對(duì)事業(yè)的奉獻(xiàn)。而所有這一切，都是我們企業(yè)家可以通過(guò)企業(yè) 文化的設(shè)置而做到”。
——美國(guó)管理學(xué)家：法蘭西斯“一個(gè)濃郁的文化是一個(gè)由非正式規(guī)則組成的系統(tǒng)，它清楚
地講明了大多數(shù)時(shí)人們?cè)撚性鯓拥谋憩F(xiàn)。一個(gè)濃郁的文化有助于 人們對(duì)其所做的事有較好的感覺。因此，他們就有可能更努力地 工作?！?
——美：杰克?費(fèi)茲-思茲

2-3	CGN 企業(yè)文化
企業(yè)愿景：
成為公眾信賴、更具責(zé)任，技術(shù)領(lǐng)先、更具實(shí)力,持續(xù)發(fā)展、更具價(jià)值的國(guó)際一流清潔能源企業(yè)。
企業(yè)使命：
發(fā)展清潔能源，造福人類社會(huì)。戰(zhàn)略定位：
國(guó)際一流的清潔能源集團(tuán)，全球領(lǐng)先的清潔能源提供商與服務(wù)商。
企業(yè)精神：
創(chuàng)業(yè)、創(chuàng)新、創(chuàng)優(yōu)。工作作風(fēng)：
重實(shí)際、干實(shí)事、結(jié)實(shí)果。工作要求：
做好最基礎(chǔ)的工作，練好最基本的功夫。核心價(jià)值觀：
安全第一，質(zhì)量第一，保護(hù)環(huán)境，造福人類。一流服務(wù)，創(chuàng)造價(jià)值，客戶滿意，社會(huì)和諧。以人為本，團(tuán)隊(duì)協(xié)作，超越自我，追求卓越。

三、 核安全文化

3-1	安全文化的定義
國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)(IAEA)核安全咨詢專家組報(bào)告INSAG-3和INSAG-4中，安全文化的定義和目的如下:
INSAG-4中安全文化的定義：
安全文化是存在于單位和個(gè)人中的種種特性的總和， 它建立一種超出一切之上的觀念，即核電站的安全問(wèn)題由于它的重要性要得到應(yīng)有的重視。
INSAG-3中關(guān)于安全文化目的的描述：
建立安全文化的目的，就是要規(guī)范所有參與核電站活動(dòng)相關(guān)的組織和個(gè)人自身的行為以及相互的行為。

INSAG組織認(rèn)為：
A.	安全文化既是態(tài)度問(wèn)題，又是體制問(wèn)題，既和組織有關(guān)， 又和個(gè)人有關(guān)，也關(guān)系到以恰當(dāng)?shù)睦斫夂托袆?dòng)處理，所有安全事項(xiàng)的要求。
B.	個(gè)人的態(tài)度、思維習(xí)慣和組織的氛圍往往是無(wú)形的，這些無(wú)形的特性又往往通過(guò)有形的方式表現(xiàn)出來(lái)，核心要求是建立各種辦法，通過(guò)有形的方式檢驗(yàn)無(wú)形的內(nèi)涵。
C.	安全文化要求:對(duì)安全重要的職責(zé)必須得到正確履行， 即要求具備警覺性、充分的思考、全面的知識(shí)、準(zhǔn)確的判斷和高度的責(zé)任心。
D.	安全文化建設(shè)的本質(zhì)是教育人、培養(yǎng)人、改造人，使全體工作人員形成正確的思維習(xí)慣和正確的工作作風(fēng)。
3-2	安全文化概念的由來(lái)
 
世界核電工業(yè)起步之初的20世紀(jì)60年代末，核安全的重點(diǎn)在技術(shù)方面，考慮的是設(shè)計(jì)充分性,強(qiáng)調(diào)設(shè)計(jì)、設(shè)備和規(guī)程的質(zhì)量。
1979年發(fā)生了美國(guó)三哩島核電站事故，人們認(rèn)識(shí)到僅僅考慮技術(shù)、設(shè)計(jì)方面的安全問(wèn)題是不夠的，開始研究人因問(wèn)題，提出了加強(qiáng)人因管理的核安全管理思想。

1986年前蘇聯(lián)的切爾諾 貝利核電站事故，給我們的教益則是：組織、管理及核電 站內(nèi)的每一個(gè)成員對(duì)安全都十分重要。通過(guò)對(duì)核事故深刻 的反思和總結(jié)，結(jié)合80年代興起的“企業(yè)文化”這一管理 思想，國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)INSAG 組織提出了安全文化這一新 的安全管理思想和原則。

九十年代核安全管理思想體現(xiàn)就是安全文化建設(shè)，既強(qiáng)調(diào)組織建設(shè)（安全水平取決于決 策、管理、執(zhí)行多個(gè)層 次），又注重個(gè)人對(duì)安全的貢獻(xiàn)。
 
“安全文化”作為安全管理的基本原則，是核能界, 核安全管理思想發(fā)展的必然結(jié)果和要求，是對(duì)70年代和80 年代行之有效的安全管理原則的繼承和發(fā)揚(yáng)。
1999年10月IAEA發(fā)表的INSAG 13號(hào)報(bào)告“核電站運(yùn)行安全管理”，提出了“運(yùn)行安全管理體系”概念。安全文化強(qiáng)調(diào)的核電站（組織）將得到具有主人翁意識(shí)的大多數(shù)員工發(fā)自內(nèi)心的支持，而通過(guò)安全相關(guān)活動(dòng)的計(jì)劃、控制和監(jiān)督，安全管理體系為確保良好的安全業(yè)績(jī)提供了框架， 為推進(jìn)和支持良好安全文化的發(fā)展提供了“環(huán)境”。 這對(duì)核電站安全水平的提高具有至關(guān)重要的指導(dǎo)作用。

核安全管理思想發(fā)展
“安全文化”是“企業(yè)文化”管理理論在核能界的運(yùn)用；
“安全文化”具有“企業(yè)文化”的基本特征，是企業(yè)文化的核心內(nèi)容；
“安全文化”是對(duì)切爾諾貝利事故深刻反思的必然結(jié)果；
 
安全文化作為一種安全管理的基本原則，是核能界核安全管理的必然結(jié)果和要求。
3-3	安全文化的重要性
制度是一套企業(yè)員工能夠遵循的程序化規(guī)則，依據(jù)這套規(guī)則，對(duì)員工行為進(jìn)行規(guī)范、約束和控制，它可以使工作有“法”可依，嚴(yán)而有序。然而一味地依靠制度來(lái)約束員工是不夠的，要從員工的意識(shí)上下工夫，就要從安全文化上著手。
安全文化之所以重要，是因?yàn)樗鼘?duì)行為、態(tài)度和價(jià)值觀有著重要影響，而這些是實(shí)現(xiàn)良好安全業(yè)績(jī)的重要因素。具有成熟的安全文化的組織更多地集中于總目標(biāo)和關(guān)鍵點(diǎn)上，而不只是集中于遵守制度上。
安全文化建設(shè)使人們從強(qiáng)制性約束的規(guī)章制度中解脫出來(lái)并把它變?yōu)榱?xí)慣和自覺。提倡安全文化，強(qiáng)調(diào)員工的自覺意識(shí)并不否認(rèn)制度的嚴(yán)格性和客觀性。
安全文化建設(shè)不能缺少最高層的一致性和有形的領(lǐng)導(dǎo)， 在組織中的所有層次要有效合作和雙向交流，組織內(nèi)部形 成相互信任的氛圍，在不同的職能部門之間形成共同的諒 解。通過(guò)不斷的學(xué)習(xí)和改進(jìn)，構(gòu)建、發(fā)展和保持良好的安 全文化。

3-4	核安全文化的組成
安全文化有兩大組成部分：
第一：組織中必要的體系和各級(jí)管理層的責(zé)任； 第二：人員響應(yīng)這一體系并從中受益所持的態(tài)度。
因此，事情的成功取決于兩方面的因素：即政策和管理方面以及每個(gè)人本身的承諾和能力，兩種因素的結(jié)合是安全文化的關(guān)鍵因素。
 
安全文化的管理要素可以分為三個(gè)層次。政策層應(yīng)有明確的安全政策，設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)，配備必要的資源， 并建立自我完善的機(jī)制；在管理層，應(yīng)當(dāng)有具體的管理制度和目標(biāo)以及相應(yīng)的執(zhí)行任務(wù)的資源和權(quán)力；就個(gè)人而言， 高度的責(zé)任心，是安全文化素養(yǎng)的基本前提 ，個(gè)人的安全文化素養(yǎng)要求有質(zhì)疑的工作態(tài)度，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，相互交流的工作習(xí)慣，應(yīng)該有正確的理解能力，良好的技能和健康的心理素質(zhì)。

3-5	安全文化發(fā)展的三個(gè)階段
INSAG-11:《發(fā)展核活動(dòng)的安全文化》報(bào)告中對(duì)安全文化發(fā)展的三個(gè)階段是這樣描述的：
第一階段：以規(guī)則和條例為基礎(chǔ)的安全，即規(guī)則驅(qū)動(dòng)； 第二階段：良好的安全績(jī)效成為組織的一個(gè)目標(biāo)，即
目標(biāo)驅(qū)動(dòng)；
第三階段：安全績(jī)效總是能夠改進(jìn)的，持續(xù)改進(jìn)是其驅(qū)動(dòng)力，即持續(xù)改進(jìn)驅(qū)動(dòng)。

第一階段的特點(diǎn)：
1.	被法規(guī)驅(qū)動(dòng)；
2.	安全來(lái)自外部的要求；
3.	安全在很大程度上被認(rèn)為是技術(shù)范疇的問(wèn)題。
第二階段的特點(diǎn)：
1.	認(rèn)識(shí)到安全績(jī)效是一件重要的事；
2.	對(duì)行為表現(xiàn)逐步關(guān)注；
3.	安全管理包括技術(shù)和程序的范疇；
4.	安全績(jī)效涉及到目標(biāo)管理；
5.	開始尋找安全績(jī)效趨勢(shì)背后的原因及其它組織的建議。
第三階段特點(diǎn):
 
1.	采用了持續(xù)改進(jìn)和學(xué)習(xí)型組織的概念；
2.	組織內(nèi)每個(gè)人都能做貢獻(xiàn)；
3.	人人明白行為對(duì)安全的影響并采取措施加以改進(jìn)；
4.	每次取得進(jìn)步并永不停止；
5.	組織開始尋求如何可以幫助其它

3-6	安全文化相關(guān)要素
分為個(gè)人的因素和組織因素。
 
安全文化

組織要素
 
各級(jí)組織和個(gè)人在所有活動(dòng)中，對(duì)安全的重
視體現(xiàn)在以下方面：	個(gè)人
1、個(gè)人意識(shí): 個(gè)人對(duì)安全重要性的認(rèn)識(shí)；	要素
2、知識(shí)和能力: 通過(guò)培訓(xùn)、教育及自學(xué)獲得；

3、承諾: 要求高級(jí)管理層用行動(dòng)體現(xiàn)安全的高度優(yōu)先地位，并且要求共同的安全目標(biāo)被個(gè)人所接受；
4、激勵(lì): 通過(guò)領(lǐng)導(dǎo)力、目標(biāo)設(shè)置、獎(jiǎng)懲機(jī)制，以及個(gè)人自發(fā)的態(tài)度實(shí)現(xiàn)；
5、 監(jiān)控: 包括監(jiān)查和評(píng)估活動(dòng)，以及對(duì)個(gè)人質(zhì)疑態(tài)度的及時(shí)響應(yīng)；
6、 責(zé)任: 通過(guò)正式的工作委派、清晰的職責(zé)描述和個(gè)人的正確理解加以落實(shí)。
 
安全文化與個(gè)人相關(guān)的要素：

安全文化與組織相關(guān)的要素：

3-7	安全文化水平下降五個(gè)階段及特征

四、 核安全管理體系

廣義的核安全管理體系，包括國(guó)家的核安全政策法規(guī)、核電站與國(guó)家監(jiān)管部門的關(guān)系、核電站的安全管理系統(tǒng)。
4-1	核安全法規(guī)體系
我國(guó)核安全法律法規(guī)是由國(guó)家法律，國(guó)務(wù)院條例，核安全部門的部門規(guī)章等組成，分為三個(gè)層次：
第一層次是國(guó)家法律，起決定性的作用，其他法規(guī)和條例不能與之抵觸，在核領(lǐng)域唯一的法律是《中華人民共和國(guó)放射性污染防治法》。

第二層次是國(guó)務(wù)院條例，有《中華人民共和國(guó)民用核設(shè)施安全監(jiān)督管理?xiàng)l例》，《中華人民共和國(guó)核電廠核事故應(yīng)急管理?xiàng)l例》，《中華人民共和國(guó)核材料管制條例》和《中華人民共和國(guó)放射性同位素與射線裝置放射性防護(hù)條例》等。

第三層次是國(guó)務(wù)院各部門制定的規(guī)章，包括大量的實(shí)施細(xì)則，安全導(dǎo)則，技術(shù)文件等。

4-2	國(guó)家對(duì)核安全與環(huán)境保護(hù)的監(jiān)督
1、國(guó)家環(huán)境保護(hù)部（SEPA）是法定的核安全和環(huán)保監(jiān)督部門，行使獨(dú)立的安全監(jiān)督與管理職能；
2、國(guó)家核安全局（NNSA）為核電站的運(yùn)行頒發(fā)許可證, 并監(jiān)督和檢查許可證條件的遵守；
3、地區(qū)監(jiān)督站是NNSA的派出機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)所委派地區(qū)的核安全監(jiān)督；
4、省環(huán)保局由國(guó)家環(huán)境保護(hù)部授權(quán)對(duì)省內(nèi)核電站實(shí)行運(yùn)行期間的三廢管理和環(huán)境監(jiān)督。

4-3	核電站的安全責(zé)任與義務(wù)
1、核電站根據(jù)法律、法規(guī)的要求，自覺接受安全監(jiān)管當(dāng)局的監(jiān)督和檢查；
2、在法律、法規(guī)、導(dǎo)則和標(biāo)準(zhǔn)等,核安全管理規(guī)定的基礎(chǔ)上，建立核電站與安全監(jiān)管當(dāng)局之間的相互信任和透明的關(guān)系，保證滿足核安全與環(huán)保目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)安全穩(wěn)定運(yùn)行；
3、核電站向NNSA/SEPA承諾履行核安全與環(huán)境保護(hù)的責(zé)任和義務(wù)。
4-4	核電站的安全管理
 
核電站的安全管理是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，是核電站安全、穩(wěn)定運(yùn)行的基礎(chǔ)。
核電站的安全管理體系包括安全管理政策，相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)與文件體系。核安全政策包括電站的核安全承諾、安全目標(biāo)和安全管理原則；組織機(jī)構(gòu)是電站進(jìn)行核安全管理所需要的部門設(shè)置；文件體系包含電站安全管理所涉及的所有安全文件。核安全的實(shí)現(xiàn)過(guò)程可分為安全決策、執(zhí)行和監(jiān)督、評(píng)估和反饋。
核電站的核安全承諾
1、與核電站安全有關(guān)的重要活動(dòng)都要達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)， 并將核安全置于最高的優(yōu)先位置，這一地位不會(huì)受到生產(chǎn) 進(jìn)度和經(jīng)濟(jì)效益的制約和影響；
2、建立和維持核電站有效的縱深防御,保護(hù)電站員工、公眾和環(huán)境免受放射性的危害。
 
核安全管理
在核電站，核安全始終是放在第一位的。核電站為實(shí)現(xiàn)其核安全和管理目標(biāo)，在制定及實(shí)施核安全管理政策與程序的具體的實(shí)踐中始終貫徹了以下一系列原則。

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4-5	DNMC 縱深安全管理體系
DNMC始終堅(jiān)持以“發(fā)展核電、造福人類”的崇高社會(huì)使命為導(dǎo)向，以達(dá)到和超過(guò)國(guó)際先進(jìn)安全標(biāo)準(zhǔn)、創(chuàng)建世界一流核電站為目標(biāo)，通過(guò)推行縱深安全管理，不斷提升安全生產(chǎn)業(yè)績(jī)。
DNMC縱深安全管理，是通過(guò)綜合運(yùn)用一整套安全管理體系和技術(shù)手段，對(duì)所有影響安全的關(guān)鍵因素，進(jìn)行分析、預(yù)防和控制，建立多重相互補(bǔ)充的安全管理制度，實(shí)現(xiàn)“道道都是安全關(guān)口，人人都是安全屏障”的深層次、精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化安全管理。
 
縱深安全管理主要做法：
1）	建立以社會(huì)使命為導(dǎo)向的戰(zhàn)略目標(biāo)
2）	構(gòu)筑精細(xì)分工、安全授權(quán)、多層控制的安全組織以總經(jīng)理為安全第一責(zé)任人，電站廠長(zhǎng)、各部門經(jīng)理
分工協(xié)作的安全指揮系統(tǒng)
建立系統(tǒng)化的“授權(quán)上崗、全員培訓(xùn)、終身教 育”的逐級(jí)安全培訓(xùn)授權(quán)體系
公司設(shè)有獨(dú)立的安全管理部門（安全質(zhì)保部、公司科技辦、審計(jì)部）
構(gòu)建了由安全決策層、監(jiān)督層、執(zhí)行層組成的多層次橫向安全管理組織保障（公司安全委員會(huì)、公司核安全評(píng)審委員會(huì)、電站核安全委員會(huì)、糾正行動(dòng)審查委員會(huì)、工程技術(shù)委員會(huì)等構(gòu)成安全決策層。其中，公司安全委員會(huì)是公司的最高安全管理機(jī)構(gòu)，對(duì)所有的安全管理事務(wù)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理）
設(shè)立了橫跨安全決策層與執(zhí)行層的安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制中心（日常項(xiàng)目組、大修項(xiàng)目組）；
3）	堅(jiān)持程序至上的制度建設(shè)
4）	對(duì)安全生產(chǎn)進(jìn)行全過(guò)程控制
執(zhí)行百分之百的安全風(fēng)險(xiǎn)分析制度
 
實(shí)施以安全業(yè)績(jī)?yōu)橹行牡馁|(zhì)量保證（質(zhì)量管理實(shí)施三級(jí)驗(yàn)證方法）
借鑒核電站人因風(fēng)險(xiǎn)管理模型，推行減少人因失效工

具

5）	建立開放透明、持續(xù)改進(jìn)的監(jiān)督機(jī)制 縱深防御特點(diǎn)的內(nèi)部安全監(jiān)督機(jī)制：日常運(yùn)行核安全監(jiān)督、大修核安全監(jiān)督等。 以開放透明的態(tài)度接受外部安全監(jiān)督與評(píng)估： 國(guó)家核安全監(jiān)督管理部門、行業(yè)主管部門和國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)等外部監(jiān)督。
零障礙的安全異常事件報(bào)告和反饋系統(tǒng) 6）構(gòu)建應(yīng)急體系，開展事故預(yù)想和模擬演練
7）	對(duì)安全技術(shù)革新持續(xù)投入
8）	緊抓安全文化建設(shè)和隊(duì)伍建設(shè)
電站經(jīng)驗(yàn)反饋
經(jīng)驗(yàn)反饋是核電站提高安全水平的一項(xiàng)重要管理措施。經(jīng)驗(yàn)反饋工作的目的是防止電站內(nèi)過(guò)去發(fā)生過(guò)的事件不再 重發(fā)、通過(guò)對(duì)小事件的分析防止大事件的發(fā)生、通過(guò)對(duì)外 部事件向內(nèi)部反饋達(dá)到預(yù)防外部事件發(fā)生的目的。
DNMC提倡“事件分析對(duì)事不對(duì)人”，鼓勵(lì)員工在各自的工作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告和糾正缺陷（包括人因失誤和設(shè)備故障），避免個(gè)人和他人再次發(fā)生失誤。為此，電站建立了完善的經(jīng)驗(yàn)反饋制度，包括事件探測(cè)與報(bào)告、根本原因分析、糾正行動(dòng)跟蹤等，同時(shí)，充分利用電站內(nèi)部計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)行電站內(nèi)部信息發(fā)布和資源共享，營(yíng)造誠(chéng)信透明的氛圍。
 
DNMC將電站所有缺陷按照不同的事件和異常級(jí)別加以確認(rèn)、報(bào)告、評(píng)價(jià)、分析、糾正和反饋。同時(shí)收集、篩選、評(píng)價(jià)、分析同行業(yè)所發(fā)生的重要事件，并反饋和采取糾正行動(dòng)。
為此DNMC建立了結(jié)構(gòu)嚴(yán)密、運(yùn)作有效的經(jīng)驗(yàn)反饋組織。

糾正行動(dòng)評(píng)審委員會(huì)（CARB）：是公司經(jīng)驗(yàn)反饋體系最高決策和管理機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)評(píng)審電站經(jīng)驗(yàn)反饋體系運(yùn)作有效性，以及組織與制度（O&amp;amp;P）糾正行動(dòng)的改進(jìn)。
糾正行動(dòng)協(xié)調(diào)組（CACG）：是經(jīng)驗(yàn)反饋管理體系運(yùn)作的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，用以加強(qiáng)電站經(jīng)驗(yàn)反饋體系的協(xié)調(diào)和管理力度。
 
糾正行動(dòng)審查評(píng)議工作組（CAPT）：是經(jīng)驗(yàn)反饋管理體系運(yùn)作的工作層，負(fù)責(zé)審查電站事件，提出和跟蹤需要關(guān)注的問(wèn)題，并按標(biāo)準(zhǔn)界定內(nèi)部運(yùn)行事件。
執(zhí)照申請(qǐng)?zhí)幗?jīng)驗(yàn)反饋科：作為電站經(jīng)驗(yàn)反饋的歸口管理部門，負(fù)責(zé)探測(cè)、分析、報(bào)告內(nèi)外部事件，并對(duì)有關(guān)的糾正行動(dòng)和經(jīng)驗(yàn)反饋進(jìn)行全面管理和跟蹤。
經(jīng)驗(yàn)反饋組織還包括各職能處主管經(jīng)驗(yàn)反饋的處長(zhǎng)、經(jīng)驗(yàn)反饋工程師和RCA工程師等。
DNMC經(jīng)驗(yàn)反饋運(yùn)作流程由三部分組成：事件和偏差報(bào)告、根本原因分析、糾正行動(dòng)管理。
 
為了確保缺陷得到糾正并防止重發(fā)，針對(duì)事件根本原因所制定的糾正行動(dòng)必須由責(zé)任部門及時(shí)有效地實(shí)施，并由歸口管理部門跟蹤，監(jiān)督部門實(shí)施監(jiān)督。

五、DNMC 安全文化建設(shè)實(shí)踐

5-1	DNMC 安全文化建設(shè)進(jìn)程
（1）1991－1994年，安全文化普及階段：
普及安全文化概念，使廣大員工認(rèn)識(shí)到核電站安全問(wèn)題的重要性。
（2）1995－2002年，安全文化提升階段：
建立了完善的經(jīng)驗(yàn)反饋體系，進(jìn)行全員安全意識(shí)教育， 安全文化理念得到貫徹和實(shí)施。
（3）2003－2004年，安全文化出現(xiàn)弱化：
良好的業(yè)績(jī)面前，開始出現(xiàn)自滿情緒。對(duì)小事件重視不夠，問(wèn)題未得到妥善的解決，糾正行動(dòng)模式化，注意力放在對(duì)問(wèn)題進(jìn)行“救火”上，而不是針對(duì)根本原因，越來(lái)越傾向于把責(zé)任歸咎于那些看似導(dǎo)致問(wèn)題的個(gè)人身上。2004年519事件、710事件的相繼發(fā)生，表明安全文化正在逐步弱化。
（4）2005年－至今， 安全文化反思與再?gòu)?qiáng)化階段：
公司開展了全員的安全文化反思，開展了一系列的安全文化培訓(xùn)、宣傳、反思和推動(dòng)活動(dòng)。強(qiáng)化管理者的承諾
 
和示范作用，開展了系列的領(lǐng)導(dǎo)層授課和管理巡視活動(dòng)； 發(fā)揮推進(jìn)者的輻射作用，成立安全文化小組并開展活動(dòng)； 鼓勵(lì)全員參與，開發(fā)及應(yīng)用防人因工具卡，推進(jìn)安全文化 班組建設(shè)，安全文化建設(shè)得到強(qiáng)化

5-2	DNMC 安全文化建設(shè)工作要點(diǎn)
DNMC安全文化建設(shè)的思路可以概括為：
管理者的承諾和示范
骨干推進(jìn)者的輻射和滲透
全員參與和貢獻(xiàn) 在此基礎(chǔ)上，不斷地改善和培育電站員工，形成良好的工作習(xí)慣，規(guī)范員工的行為，向公司制定的目標(biāo)邁進(jìn)。

5-3	DNMC 安全文化建設(shè)實(shí)踐
DNMC的安全文化建設(shè)是一個(gè)多層次的系統(tǒng)工程，從管理、組織、制度、個(gè)人方面對(duì)公司的安全管理予以加強(qiáng)和提高。
DNMC安全文化建設(shè)實(shí)踐可以采用如下系統(tǒng)性模型進(jìn)行概括：

（1）	管理層承諾與示范
一個(gè)核電企業(yè)的安全文化，主要是領(lǐng)導(dǎo)人安全理念的體現(xiàn)。在安全文化建設(shè)中，沒有高層經(jīng)理們的承諾和示范作用，電站的員工不可能相信安全比電站的其它問(wèn)題更重要。沒有切實(shí)行動(dòng)，管理承諾會(huì)使員工產(chǎn)生錯(cuò)覺，以為安全和安全文化的推行只是停留在口號(hào)上。
在DNMC，管理層的安全文化實(shí)踐包括： 最高管理者發(fā)布安全政策和聲明；
制定安全管理方針與目標(biāo) ； 批準(zhǔn)安全管理持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃；
提供資源保障，評(píng)估安全業(yè)績(jī)； 不同層級(jí)管理者現(xiàn)場(chǎng)巡視；
總經(jīng)理部成員進(jìn)行安全文化示范講課；
（2）	安全文化推進(jìn)小組
骨干的滲透和輻射是構(gòu)建良好安全文化必不可少的因素。2004年底，公司將安全文化推進(jìn)小組和人因改進(jìn)小組合并，成立了安全文化與人因改進(jìn)推進(jìn)小組，統(tǒng)籌公司的安全文化建設(shè)與人因改進(jìn)工作。推進(jìn)小組在專業(yè)和層次結(jié)構(gòu)上具有代表性，成員來(lái)自電站各生產(chǎn)領(lǐng)域的關(guān)鍵崗位， 所推出的方法和措施能夠快速有效地落實(shí)到各部門的實(shí)際
 
工作，逐步成為公司安全文化 的“種子隊(duì)”，以其獨(dú)特魅力輻射到公司各個(gè)角落。
自2005年起，推進(jìn)組陸續(xù)翻譯出版了INSAG安全文化報(bào)告叢書，組織了切爾諾貝利20周年回顧和反思活動(dòng)、安全文化辯論賽、震撼教育、安全文化宣傳月、防人因工具卡的開發(fā)和使用等多項(xiàng)大型安全文化活動(dòng)，對(duì)公司安全文化建設(shè)，起到了積極的推動(dòng)作用。
（3）	推行防人因工具
運(yùn)營(yíng)公司對(duì)減少人因失誤非常重視，專門從美國(guó)PII 公司引入了減少人因失誤的相關(guān)理論和技術(shù)。為進(jìn)一步在現(xiàn)場(chǎng)和工作過(guò)程中落實(shí)安全文化的基本理念和要求，在分析、總結(jié)國(guó)內(nèi)外同行人因事件經(jīng)驗(yàn)反饋、并結(jié)合電站自身實(shí)踐的基礎(chǔ)上，逐漸摸索出一套規(guī)范工作方法和人員行為的安全理念和行為準(zhǔn)則，并以“人因工具卡”的形式，在公司范圍內(nèi)予以推廣使用。較好實(shí)現(xiàn)了防人因失效理念與具體實(shí)踐兩者的統(tǒng)一。
DNMC目前已經(jīng)開發(fā)了工前會(huì)、使用程序、明星自檢、監(jiān)護(hù)操作、三段式溝通、質(zhì)疑的態(tài)度六張工具卡。

（4）	制定各專業(yè)行為規(guī)范
為進(jìn)一步在現(xiàn)場(chǎng)和工作過(guò)程中落實(shí)安全文化的基本理念和要求，公司分析了國(guó)內(nèi)外同行人因事件，總結(jié)典型崗位的人因失效模式，建立了運(yùn)行、維修、工程技術(shù)領(lǐng)域行為規(guī)范。
 
（5）	開設(shè)防人因失效培訓(xùn)課程
從2006年開始，公司專門設(shè)立了“行為訓(xùn)練中心”， 通過(guò)實(shí)際操作、錄像回放等手段，讓學(xué)員深刻領(lǐng)會(huì)防人因工具和行為規(guī)范的重要性，訓(xùn)練良好的行為習(xí)慣，以期工作中避免人因錯(cuò)誤。

（6）	警鐘長(zhǎng)鳴與震撼教育
每年“安全月”期間，公司舉辦各類“警鐘長(zhǎng)鳴”、“震撼教育”、“安全文化辯論賽”、“安全在我心中征文”等多種形式的活動(dòng)，讓員工牢記事件教訓(xùn)，加強(qiáng)核安全意識(shí)，傳承安全文化。
 
（7）	內(nèi)外部評(píng)審和交流
公司通過(guò)廣泛的內(nèi)外部交流、評(píng)審和對(duì)標(biāo)，學(xué)習(xí)外部良好實(shí)踐，改進(jìn)安全管理薄弱環(huán)節(jié)，提升了安全業(yè)績(jī)，促進(jìn)了安全文化建設(shè)。

六、 國(guó)際典型案例

6-1	三哩島事故
1979年3月28日凌晨4時(shí)半，美國(guó)賓夕法尼亞州三哩島核電站二號(hào)機(jī)組主給水泵停運(yùn)，輔助給水泵啟動(dòng)，但是由于輔助給水系統(tǒng)中閥門在此前的檢修活動(dòng)后沒有按規(guī)定打開，導(dǎo)致輔助給水流量無(wú)法建立，堆芯熱量不能導(dǎo)出，一回路壓力上升，穩(wěn)壓器卸壓閥開啟。
隨后，穩(wěn)壓器卸壓閥故障卡開，穩(wěn)壓器水位虛假上升， 操縱員誤判停運(yùn)安全注入系統(tǒng)，最終導(dǎo)致堆芯裸露。在事故后對(duì)堆芯進(jìn)行檢查中發(fā)現(xiàn)堆芯嚴(yán)重?fù)p壞，約2/3 的堆芯發(fā)生了熔化，少部分放射性物質(zhì)泄漏到周圍環(huán)境中。
事故原因
事故初因是由于二回路主給水泵的跳閘導(dǎo)致蒸發(fā)器失去主給水，隨后由于人因以及設(shè)計(jì)相關(guān)問(wèn)題而導(dǎo)致事故的擴(kuò)大，最終導(dǎo)致部分堆芯熔化。因此，三哩島事故在很大程度上是人因占主導(dǎo)地位的事故，主要表現(xiàn)在：
輔助給水系統(tǒng)的閥門在檢修工作結(jié)束后未按要求打開， 從而導(dǎo)致輔助給水系統(tǒng)不能向蒸汽發(fā)生器供水；
 
安全相關(guān)系統(tǒng)在檢修后無(wú)再鑒定試驗(yàn)要求，導(dǎo)致其安全功能未能得到驗(yàn)證；
對(duì)于穩(wěn)壓器汽相破口，操縱員沒有受過(guò)處理此類事故的培訓(xùn)，也沒有針對(duì)這類事故的處理規(guī)程，導(dǎo)致操縱員不清楚此類事故的事故現(xiàn)象，加上設(shè)計(jì)上的不足，導(dǎo)致操縱員誤判并錯(cuò)誤地停運(yùn)了安注系統(tǒng)。
事故影響
事故導(dǎo)致近2/3堆芯熔 化，該機(jī)組在初次啟動(dòng)3個(gè)月后就被迫永久關(guān)閉；
大量放射性物質(zhì)堆積在壓力容器底部，部分放射性物質(zhì)進(jìn)入安全殼，但由于安全殼的屏蔽作用，僅極少量的放射性物質(zhì)通過(guò)安全殼的排水釋放到環(huán)境；
 
事故未造成人員傷亡，事故期間對(duì)電站附近半徑5英里范圍內(nèi)的學(xué)齡前兒童和孕婦 提出了撤離建議；
事故導(dǎo)致公眾對(duì)核電的恐懼、擔(dān)心以及不信任增加； 事故震驚了全美國(guó)，使政府遭受巨大壓力，也使美國(guó)
的核電工業(yè)遭受了沉重打擊。美國(guó)的核電發(fā)展在隨后20多年中基本停滯不前，1976年美國(guó)核準(zhǔn)最后一個(gè)核反應(yīng)堆建造許可后，一直沒有新建核反應(yīng)堆，三哩島事故是其中最重要的原因之一。
教益
三哩島事故前
核安全管理集中于設(shè)計(jì)、安裝、調(diào)試和運(yùn)行中技術(shù)的可靠性，即設(shè)備和程序質(zhì)量；
設(shè)計(jì)上考慮系統(tǒng)設(shè)備的冗余性和多樣性以防止事故的發(fā)生并限制和減小事故的后果；
所有工作都使用程序，以此降低人為失誤的可能性。三哩島事故后
核電站人機(jī)相互作用成為重要的研究課題，以預(yù)防人因失誤為主要對(duì)象，提出了眾多的減少人因失誤的措
施。
加強(qiáng)再鑒定管理，驗(yàn)證活動(dòng)的正確性；
 
更深入地拓展事故處理規(guī)程的內(nèi)涵以增加其應(yīng)用范圍和有效性；
加強(qiáng)人員培訓(xùn)，特別是在模擬機(jī)上對(duì)各種工況的訓(xùn)練； 增設(shè)“安全技術(shù)顧問(wèn)”崗位，提供人員上的冗余；
改善主控室的人機(jī)接口，將必要的信息傳送到安全監(jiān)督盤上(KPS)；
在各種重要生產(chǎn)活動(dòng)中設(shè)置“關(guān)鍵控制點(diǎn)”，以加強(qiáng)監(jiān)督；
加強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)反饋。
事故評(píng)述
三哩島事故是核電發(fā)展史上的第一次堆芯熔化事故， 事故表明，比設(shè)計(jì)基準(zhǔn)事故更為嚴(yán)重的事故是可能發(fā)生的， 而這類事故多是多重微小故障和人因失誤綜合作用的結(jié)果。
三哩島事故使運(yùn)行安全研究從設(shè)計(jì)和設(shè)備質(zhì)量延伸 、到人的行為，并促進(jìn)概率安全分析技術(shù)在核安全領(lǐng)域的應(yīng)用。
6-2	切爾諾貝利事故
1986年4月26日切爾諾貝利核電站4號(hào)機(jī)組反應(yīng)堆發(fā)生堆芯爆炸引發(fā)的災(zāi)難性事故。
 
事故原因
事故的起因是一個(gè)普通的電氣試驗(yàn)，由于電站設(shè)計(jì)存在致命缺陷，再加上試驗(yàn)人員嚴(yán)重違反了規(guī)程和技術(shù)規(guī)范， 釀成了災(zāi)難性的后果。
其中人因方面的原因有：
（1）	試驗(yàn)計(jì)劃嚴(yán)重違反技術(shù)規(guī)范： 隔離應(yīng)急安注統(tǒng)；
8臺(tái)反應(yīng)堆循環(huán)泵（正常6臺(tái)）超流量運(yùn)行；
（2）	試驗(yàn)準(zhǔn)備不足，核安全方面無(wú)人審查。
（3）	機(jī)組狀態(tài)完全不符合試驗(yàn)條件，依然繼續(xù)試驗(yàn)， 為趕工期而忽視安全。
（4）	試驗(yàn)期間，人為閉鎖了反應(yīng)堆保護(hù)系統(tǒng)： 閉縮應(yīng)急安注系統(tǒng)；
閉鎖汽水分離器水位、壓力相連的停堆信號(hào)； 切除與汽輪機(jī)相連的停堆信號(hào)；
（5）	反應(yīng)堆在技術(shù)規(guī)范禁止的范圍內(nèi)運(yùn)行： 在不適宜的堆功率水平做試驗(yàn)；
在應(yīng)急安注系統(tǒng)隔離狀態(tài)下運(yùn)行9小時(shí)； 反應(yīng)堆反應(yīng)性儲(chǔ)備少于要求時(shí)繼續(xù)試驗(yàn)；
（6）	經(jīng)驗(yàn)反饋方面的問(wèn)題：
 
切爾諾貝利核電站在設(shè)計(jì)上存在缺陷，在事故前該缺陷已被發(fā)現(xiàn)，未得到應(yīng)有重視。
事故影響
（1）事故后第一月內(nèi)，清理人員中就有28人因受到超強(qiáng)輻射而死亡，145人得白血病。
（ 2 ）13萬(wàn)人口緊急大撤離,遷移重災(zāi)區(qū)居民27萬(wàn)， 受害者總計(jì)達(dá)900萬(wàn)人。
（3）先后動(dòng)員了80萬(wàn)人參加事故的清理工作。
（4）30公里范圍內(nèi)的輻射強(qiáng)度超過(guò)每平方公里15居里。歐洲受核污染的區(qū)域超過(guò)了20萬(wàn)平方公里（高于每平方公 里1居里），僅俄羅斯受銫137污染的耕地就達(dá)29萬(wàn)公頃， 森林達(dá)98萬(wàn)公頃。
（5）前蘇聯(lián)聲譽(yù)一落千丈，俄羅斯、烏克蘭和白俄羅斯承擔(dān)了巨大的社會(huì)壓力和財(cái)政負(fù)擔(dān)，部分關(guān)閉了切爾諾貝利核電站其它發(fā)電機(jī)組。
 
 
對(duì)安全管理的影響
切爾諾貝利事故表明
管理形式和個(gè)人對(duì)核安全的參與程度與核安全水平密切相關(guān)；
核安全管理的內(nèi)涵應(yīng)該拓寬到安全管理層所采取的措施、個(gè)人對(duì)核安全的參與、設(shè)備與管理方面的完善措施等方面。
切爾諾貝利核事故后
1986年，IAEA的國(guó)際核安全咨詢組INSAG分析了事故的原因，在1986年出版的N75-INSAG-1《切爾諾貝利事故后審評(píng)會(huì)的總結(jié)報(bào)告》中首次引入“安全文化（SafetyCulture）；
1988年出版的N75-INSAG-3《核電站基本安全原則》中， 進(jìn)一步發(fā)展了“安全文化”概念，并把它作為核電站基本安全原則之一；
1991年INSAG出版的報(bào)告N75-INSAG-4《安全文化》， 專門論述了安全文化這一概念及相關(guān)方法。
事故評(píng)述
切爾諾貝利事故是核電發(fā)展歷史上最嚴(yán)重的事故，對(duì)世界核電的發(fā)展產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。對(duì)事故的深刻反思， 引出了“核安全文化”的概念，事故使我們進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到“人”在安全運(yùn)行中的關(guān)鍵作用。

6-3	日本 JCO 事故
事故經(jīng)過(guò)
1999年9月30日10:35，日本JCO Tokai鈾處理廠在混合處理和沉淀槽發(fā)生了一次意外臨界事故。
日本 JCO Tokai 鈾處理廠通常處理低濃縮鈾（5%）以用于商業(yè)動(dòng)力堆，偶爾利用高濃縮鈾來(lái)制作增殖堆燃料（富集度達(dá)20%）。事故發(fā)生時(shí)，工人們正在為JOYO快中子增殖堆生產(chǎn)富集度為18.8%的鈾燃料。
在該廠存在著加入沉淀槽的富集度在16%-20%的鈾的量不得超過(guò)2.4公斤的行政限制，為加速生產(chǎn)，總共將7桶鈾溶液（約16.6公斤，遠(yuǎn)超出2.4公斤的限制）直接加入沉淀槽中，沉淀槽發(fā)生臨界。工人們說(shuō)看到了一道藍(lán)光并且立即感到不適。
事故后果
這次事故導(dǎo)致三名操作工人受到了嚴(yán)重的輻照，總共有55人受到放射性物質(zhì)的沾污。
這次事故是自1986年切爾諾貝利核電站事故后最為嚴(yán)重的一次核事故，事故等級(jí)為國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)分級(jí)的7級(jí)事故等級(jí)中的4級(jí)。
 
事故原因：
這次事故是一次違反操作規(guī)定的人為事故，而日本在核安全上管理不嚴(yán)，缺乏監(jiān)督是這次事故的主要原因。本次事故的重要原因包括以下幾方面：
安全文化強(qiáng)調(diào)核安全優(yōu)先于生產(chǎn)的安全文化在Tokai 公司沒有充分體現(xiàn)，在生產(chǎn)吃緊時(shí)，關(guān)注焦點(diǎn)放在生產(chǎn)上， 而不是安全。
知識(shí)不足工人們?cè)诂F(xiàn)場(chǎng)的代理領(lǐng)班連防止臨界的必要的限制都不知道。
安全評(píng)審失控 為了加速生產(chǎn)過(guò)程，Tokai公司修改了處理鈾和硝酸溶液的規(guī)程；盡管得到了生產(chǎn)部門的批準(zhǔn)， 但從未得到核安全管理部門的審評(píng)。
應(yīng)急響應(yīng)延遲從JCO Tokai廠發(fā)出的通知已經(jīng)延遲，通訊也不樂(lè)觀。這導(dǎo)致應(yīng)急響應(yīng)的延遲，工廠、地方和國(guó)家 行政機(jī)構(gòu)的溝通不夠?qū)е掳l(fā)布撤退通知和其他措施的延緩， 如建議緊急避護(hù)等。
事故評(píng)述
“安全第一”是核運(yùn)營(yíng)者對(duì)公眾的承諾，在實(shí)際的工作中，不能因?yàn)樯虡I(yè)壓力或者出于其它考慮而犧牲核安全；
“走捷徑”不能成為安全上的良好實(shí)踐。

七．大亞灣核電重要安全事件

7-1	5.19 事件
事件描述
2004年5月19日23時(shí)10分許,在D210大修堆芯裝料過(guò)程中，當(dāng)燃料組件正在被提出傾翻機(jī)的時(shí)候，燃料操作員做“燈試”操作后發(fā)現(xiàn)換料機(jī)突然意外移動(dòng)，監(jiān)護(hù)員立即按下緊急停止按鈕。
檢查發(fā)現(xiàn)換料機(jī)已移動(dòng)677.1mm，燃料組件被拉彎曲變形。處理該事件共計(jì)耽誤大修工期38天零18小時(shí)，公司在經(jīng)濟(jì)上蒙受巨大損失，同時(shí)對(duì)公司社會(huì)形象也造成不良影響。
事件直接原因
在組件提升過(guò)程中，料機(jī)抓取燃料組件時(shí)，夾爪指示燈顯示出現(xiàn)異常情況，換料人員擅自轉(zhuǎn)換操作界面進(jìn)入管理界面進(jìn)行了“燈試”操作，觸發(fā)換料機(jī)主提升到頂信號(hào)， 造成燃料組件意外橫向運(yùn)動(dòng)。
事件根本原因
在換料機(jī)改造項(xiàng)目中，西屋公司開發(fā)的控制軟件中存在設(shè)計(jì)缺陷：
 
（1）	將“燈試”功能與換料機(jī)到頂?shù)男盘?hào)連在一起；
（2）	大車運(yùn)動(dòng)保護(hù)控制邏輯設(shè)計(jì)錯(cuò)誤，導(dǎo)致大車異常移動(dòng)保護(hù)功能失效。
項(xiàng)目組質(zhì)量管理和協(xié)調(diào)控制有效性不夠（控制軟件的設(shè)計(jì)審查和驗(yàn)證試驗(yàn)不充分、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)試不完善），致使設(shè)計(jì)缺陷未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除。
事件后果
一組燃料組件被拉彎，無(wú)法再用。延誤大修工期38天， 經(jīng)濟(jì)損失巨大。雖然沒有放射性元素釋放，在變形組件后續(xù)處理過(guò)程中仍存在組件破損的風(fēng)險(xiǎn)。
事件評(píng)述
5.19事件是電站迄今為止發(fā)生的最嚴(yán)重的事件，對(duì)電 站安全運(yùn)行和生產(chǎn)管理產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。公司各部門、 各專業(yè)以及每個(gè)人都進(jìn)行了深刻的反思。安全取決于可靠 的設(shè)計(jì)和設(shè)備質(zhì)量， 取決于每位員工對(duì)安全的承諾和實(shí)踐。
7-2	7.10 事件
事件經(jīng)過(guò)
2004年7月10日，大亞灣核電站2號(hào)發(fā)電機(jī)組正在盤車， 一位當(dāng)值運(yùn)行人員在現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)同步并網(wǎng)系統(tǒng)的一個(gè)選擇開關(guān)（D2GSY505CC）的鑰匙未曾拔下，于是試圖取回鑰匙,
 
多次嘗試仍無(wú)法取出后，懷疑與其旁邊的另一選擇開關(guān)
（D2GSY504CC）狀態(tài)有關(guān)，在未有監(jiān)護(hù)及帶有疑問(wèn)的情況下，試著轉(zhuǎn)動(dòng)該開關(guān)，導(dǎo)致發(fā)電機(jī)負(fù)荷開關(guān)意外合閘，發(fā)電機(jī)變電動(dòng)機(jī)運(yùn)行，導(dǎo)致發(fā)電機(jī)過(guò)流保護(hù)動(dòng)作，主變高壓側(cè)開關(guān)跳閘，自動(dòng)停堆。

直接原因
發(fā)電機(jī)負(fù)荷開關(guān)的選擇開關(guān)D2GSY505CC置于LOCAL位置疊加發(fā)電機(jī)負(fù)荷開關(guān)就地控制開關(guān)D2GSY504CC置于CLOSE位置，使負(fù)荷開關(guān)合閘。
根本原因
電站重要鑰匙管理不規(guī)范。操作進(jìn)行時(shí)未進(jìn)行操作準(zhǔn)
 
備和風(fēng)險(xiǎn)分析，沒有嚴(yán)格執(zhí)行明星自檢。
事件后果
反應(yīng)堆緊急停堆，機(jī)組核安全水平降級(jí)，進(jìn)入事故程序I2.1。發(fā)電機(jī)轉(zhuǎn)子受到較嚴(yán)重的損壞，延誤大修工期13.73天。
事件評(píng)述
在工作中，任何人應(yīng)嚴(yán)格遵守“四禁一嚴(yán)”的要求， 正確使用防人因工具，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)人員的 重要設(shè)備操作風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和知識(shí)、技能的培訓(xùn)。
7-3	11.28 事件
事件經(jīng)過(guò)
2007年11月28日9:38，為配合主變區(qū)域防火封堵工作， 在大亞灣電廠二號(hào)廠變區(qū)域搭建腳手架，工作中鐵絲誤碰廠變C相中性點(diǎn)電壓互感器前端裸露金屬部分，觸發(fā)發(fā)電機(jī)定子100％ 接地保護(hù)動(dòng)作，導(dǎo)致反應(yīng)堆自動(dòng)停堆、機(jī)組失去主廠外電源。
主控操縱員在執(zhí)行事故診斷程序DEC時(shí)誤開啟高壓安注熱端注入管線隔離閥D2RIS021/023VP，且未及時(shí)發(fā)現(xiàn)， 導(dǎo)致穩(wěn)壓器被水充滿，一回路壓力上升，穩(wěn)壓器安全閥D2RCP020VP多次開啟。
 
直接原因
搭腳手架誤碰，廠變A中性點(diǎn)電壓互感器裸露金屬部分導(dǎo)致發(fā)電機(jī)定子100％接地保護(hù)動(dòng)作；
操縱員錯(cuò)誤開啟高壓安注熱端注入閥D2RIS021/023VP。
事件處理階段失誤的根本原因
沒按規(guī)程檢查防誤稀釋保護(hù)動(dòng)作報(bào)警； 操作閥門時(shí)未進(jìn)行準(zhǔn)確確認(rèn)和核實(shí)；
當(dāng)值運(yùn)行人員處理復(fù)雜異常工況能力不足。
事件直接后果
自動(dòng)停機(jī)、停堆、機(jī)組失去主廠外電源，穩(wěn)壓器安全閥D2RCP020VP多次動(dòng)作；經(jīng)安注管線和輔助噴淋進(jìn)入一回路的冷水對(duì)一回路主設(shè)備造成熱沖擊。
事件評(píng)述
本事件暴露出電廠在工作流程、風(fēng)險(xiǎn)管理、程序使用等方面存在薄弱環(huán)節(jié)和漏洞。敏感區(qū)域的簡(jiǎn)單工作也存在著高風(fēng)險(xiǎn)，電站需要加強(qiáng)敏感區(qū)域作業(yè)管理。
在面對(duì)復(fù)雜異常緊急情況時(shí)，運(yùn)行當(dāng)值事故處理、故障 診斷方面存在不足，因此需要提高分析、診斷、解決問(wèn)題的團(tuán)隊(duì)能力，這需要高標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)型組織的建立。

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