導(dǎo)航：安全管理網(wǎng)>> 管理資料>> 常用表格>>正文

八大特殊作業(yè)票模板

		點(diǎn) 擊數(shù)：	更新時(shí)間： 2023年09月07日
下載地址：點(diǎn)擊這里	文件大?。?60.75 KB 共8頁	文檔格式： WORD	下載點(diǎn)數(shù)： 10 點(diǎn)（VIP免費(fèi)）

全屏查看

內(nèi)容預(yù)覽 [文件共8頁]

本文件共8頁，如需編輯使用，請(qǐng)下載。

注：預(yù)覽效果可能會(huì)出現(xiàn)部分文字亂碼（如口口口）、內(nèi)容顯示不全等問題，下載是正常的。

	文件大?。?0.75 KB 共8頁文件格式：WORD 下載點(diǎn)數(shù)：10 點(diǎn)（VIP會(huì)員免費(fèi)）

下一篇：八大特種作業(yè)票(修訂版)

上一篇：生物科技有限公司八大特殊作業(yè)票證

文本預(yù)覽

僅提取頁面文字內(nèi)容，供快速閱讀使用。

高處安全作業(yè)票
編號(hào)：
作業(yè)申請(qǐng)單位		作業(yè)申請(qǐng)時(shí)間	年   月   日   時(shí)   分
作業(yè)地點(diǎn)		作業(yè)內(nèi)容	
作業(yè)高度		高處作業(yè)級(jí)別	
作業(yè)單位		監(jiān)護(hù)人	
作業(yè)人	 	作業(yè)負(fù)責(zé)人	
關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號(hào)	
風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果	
作業(yè)實(shí)施時(shí)間	自    年    月    日    時(shí)    分至    年    月    日    時(shí)    分止
序號(hào)	安全措施	是否涉及	確認(rèn)人
1	作業(yè)人員身體條件符合要求		
2	作業(yè)人員著裝符合作業(yè)要求		
3	作業(yè)人員佩戴符合標(biāo)準(zhǔn)要求的安全帽、安全帶，有可能散發(fā)有毒氣體的場(chǎng)所攜帶正壓式空氣呼吸器或面罩備用		
4	作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩		
5	現(xiàn)場(chǎng)搭設(shè)的腳手架、防護(hù)網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定		
6	垂直分層作業(yè)中間有隔離措施		
7	梯子、繩子符合安全規(guī)定		
8	輕型棚的承重梁、柱能承重作業(yè)過程最大負(fù)荷的要求		
9	作業(yè)人員在不承重物處作業(yè)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定牢固		
10	采光、夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求		
11	30 m以上高處作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員已配備通信、聯(lián)絡(luò)工具		
12	作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)四周已設(shè)警戒區(qū)		
13	露天作業(yè)，風(fēng)力滿足作業(yè)安全要求		
14	其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票		
15	其他安全措施：

編制人：	
安全交底人		接受交底人	
作業(yè)負(fù)責(zé)人意見
                                                      簽字：                年   月   日    時(shí)   分
所在單位意見
                                                      簽字：                年   月   日    時(shí)   分
審核部門意見
                                                      簽字：                年   月   日    時(shí)   分
審批部門意見 
                                                      簽字：                年   月   日    時(shí)   分
完工驗(yàn)收
                                                      簽字：                年   月   日    時(shí)   分
本票一式三聯(lián)，應(yīng)至少保存一年，持有及保存要求如下： 
第一聯(lián)（白）：監(jiān)護(hù)人；
第二聯(lián)（紅）：作業(yè)單位實(shí)施人；
第三聯(lián)（黃）（存檔）：所在基層單位。
  
盲板抽堵安全作業(yè)票

編號(hào)：
申請(qǐng)單位		作業(yè)單位		作業(yè)類別	□堵盲板  □抽盲板
設(shè)備、管道
名稱	管道參數(shù)	盲板參數(shù)	實(shí)際作業(yè)開始時(shí)間
	介質(zhì)	溫度	壓力	材質(zhì)	規(guī)格	編號(hào)	
							月   日   時(shí)   分
盲板位置圖（可另附圖）及編號(hào)：

編制人：             年   月   日
作業(yè)負(fù)責(zé)人		作業(yè)人		監(jiān)護(hù)人	
關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號(hào)

風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果	
序號(hào)	安全措施	是否涉及	確認(rèn)人
1	在管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，降低系統(tǒng)壓力，作業(yè)點(diǎn)應(yīng)為常壓或微正壓		
2	在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員應(yīng)穿戴合適的個(gè)體防護(hù)裝備		
3	火災(zāi)爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所，作業(yè)人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業(yè)時(shí)使用防爆燈具和防爆工具		
4	火災(zāi)爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所的氣體管道，距作業(yè)地點(diǎn)30 m內(nèi)無其他動(dòng)火作業(yè)		
5	在強(qiáng)腐蝕性介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員已采取防止酸堿化學(xué)灼傷的措施		
6	介質(zhì)溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業(yè)人員已采取防燙措施		
7	介質(zhì)溫度較低、可能造成人員凍傷情況下，作業(yè)人員已采取防凍傷措施		
8	同一管道上未同時(shí)進(jìn)行兩處及兩處以上的盲板抽堵作業(yè)		
9	其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票		
10	作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)四周已設(shè)警戒區(qū)		
11	其他安全措施：

編制人：	
安全交底人 
		接受交底人
	
作業(yè)負(fù)責(zé)人意見
   簽字：               年   月   日   時(shí)   分                                             
時(shí)間:        年     月      日      時(shí)     分
所在單位意見 
   簽字：               年   月   日   時(shí)   分

時(shí)間:        年     月      日      時(shí)     分
完工驗(yàn)收
          簽字：               年   月   日   時(shí)   分

本票一式三聯(lián)，應(yīng)至少保存一年，持有及保存要求如下： 
第一聯(lián)（白）：監(jiān)護(hù)人；
第二聯(lián)（紅）：作業(yè)單位實(shí)施人；
第三聯(lián)（黃）（存檔）：所在基層單位。

受限空間安全作業(yè)票                  
 編號(hào)：大
作業(yè)申請(qǐng)單位		作業(yè)申請(qǐng)時(shí)間	年   月   日   時(shí)   分
受限空間名稱		受限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱	
作業(yè)內(nèi)容	
作業(yè)單位		作業(yè)負(fù)責(zé)人	
作業(yè)人		監(jiān)護(hù)人	
關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)
及安全作業(yè)票編號(hào)
	
風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果	
氣體分析	分析項(xiàng)目	有毒有害
氣體名稱	可燃?xì)怏w
名稱	氧氣含量	取樣分析
時(shí)間	分析部位	分析人
									
	合格標(biāo)準(zhǔn)					19.5%～21%
（體積分?jǐn)?shù)）			
	分析數(shù)據(jù)								
									
									
									
									
作業(yè)實(shí)施時(shí)間	自      年      月      日      時(shí)      分至      年      月      日      時(shí)      分止
序號(hào)	安全措施	是否涉及	確認(rèn)人
1	盛裝過有毒、可燃物料的受限空間，所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線已加盲板隔離，并落實(shí)盲板責(zé)任人，未采用水封或關(guān)閉閥門代替盲板		
2	盛裝過有毒、可燃物料的受限空間，設(shè)備已經(jīng)過置換、吹掃或蒸煮
		
3	設(shè)備通風(fēng)孔已打開進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時(shí)采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴隔絕式呼吸防護(hù)裝備，不應(yīng)采用直接通入氧氣或富氧空氣的方法補(bǔ)充氧		
4	轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備已切斷電源，電源開關(guān)處已加鎖并懸掛“禁止合閘”標(biāo)志牌		
5	受限空間內(nèi)部已具備進(jìn)人作業(yè)條件，易燃易爆物料容器內(nèi)作業(yè)，作業(yè)人員未采用非防爆工具，手持電動(dòng)工具符合作業(yè)安全要求		
6	受限空間進(jìn)出口通道暢通，無阻礙人員進(jìn)出的障礙物 		
7	盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，已分析其中的可燃、有毒有害氣體和氧氣含量，且在安全范圍內(nèi)		
8	存在大量揚(yáng)塵的設(shè)備已停止揚(yáng)塵		
9	用于連續(xù)檢測(cè)的移動(dòng)式可燃、有毒氣體、氧氣檢測(cè)儀已配備到位		
10	作業(yè)人員已佩戴必要的個(gè)體防護(hù)裝備，清楚受限空間內(nèi)存在的危險(xiǎn)因素		
11	已配備作業(yè)應(yīng)急設(shè)施：消防器材（  ）、救生繩（  ）、氣防裝備（  ），盛有腐蝕性介質(zhì)的容器作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)已配備應(yīng)急用沖洗水		
12	受限空間內(nèi)作業(yè)已配備通信設(shè)備		
13	受限空間出入口四周已設(shè)立警戒區(qū)		
14	其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票		
15	其他安全措施：
                                                  編制人：	
安全交底人		接受交底人	
作業(yè)負(fù)責(zé)人意見
                                              簽字：               年   月   日   時(shí)   分
所在單位意見 
                                                          簽字：               年   月   日   時(shí)   分
                                                  
審批單位負(fù)責(zé)人意見 
                                                  簽字：                   年    月    日     時(shí)    分

完工驗(yàn)收 
                                                            簽字：               年   月   日   時(shí)   分

本票一式三聯(lián)，應(yīng)至少保存一年，持有及保存要求如下： 
第一聯(lián)（白）：監(jiān)護(hù)人；
第二聯(lián)（紅）：作業(yè)單位負(fù)責(zé)人；
第三聯(lián)（黃）（存檔）：所在基層單位。

臨時(shí)用電安全作業(yè)票
編號(hào)：
申請(qǐng)單位		作業(yè)申請(qǐng)時(shí)間 
	年    月    日     時(shí)    分
作業(yè)地點(diǎn)		作業(yè)內(nèi)容	
電源接入點(diǎn)及
許可用電功率
		工作電壓	
用電設(shè)備名稱及
額定功率
		監(jiān)護(hù)人		用電人	
作業(yè)人		電工證號(hào)	
作業(yè)負(fù)責(zé)人		電工證號(hào)	
關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號(hào)	
風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果	
可燃?xì)怏w分析（運(yùn)行的生產(chǎn)裝置、罐區(qū)和具有火災(zāi)爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所）
分析時(shí)間	  時(shí)   分	  時(shí)   分	分析點(diǎn)	
可燃?xì)怏w檢測(cè)結(jié)果			分析人	
作業(yè)實(shí)施時(shí)間	 自    年    月    日    時(shí)    分至    年    月    日    時(shí)    分
序號(hào)	安全措施	是否涉及	確認(rèn)人
1	作業(yè)人員持有電工作業(yè)操作證		
2	在防爆場(chǎng)所使用的臨時(shí)電源、元器件和線路達(dá)到相應(yīng)的防爆等級(jí)要求		
3	上級(jí)開關(guān)已斷電、加鎖，并掛安全警示標(biāo)牌		
4	臨時(shí)用電的單相和混用線路要求按照TN-S三相五線制方式接線		
5	臨時(shí)用電線路如架高敷設(shè)，在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)敷設(shè)高度應(yīng)不低于 2.5 m,跨越道路高度應(yīng)不低于5 m		
6	臨時(shí)用電線路如沿墻面或地面敷設(shè)，已沿建筑物墻體根部敷設(shè)，穿越道路或其他易受機(jī)械損傷的區(qū)域，已采取防機(jī)械損傷的措施；在電纜敷設(shè)路徑附近，已采取防止火花損傷電纜的措施		
7	臨時(shí)用電線路架空進(jìn)線不應(yīng)采用裸線		
8	暗管埋設(shè)及地下電纜線路敷設(shè)時(shí)，已備好“走向標(biāo)志”和“安全標(biāo)志”等標(biāo)志樁，電纜埋深要求大于0.7 m		
9	現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用配電盤、箱配備有防雨措施，并可靠接地		
10	臨時(shí)用電設(shè)施已裝配漏電保護(hù)器，移動(dòng)工具、手持工具已采取防漏電的安全措施（一機(jī)一閘一保護(hù)） 		
11	用電設(shè)備、線路容量、負(fù)荷符合要求		
12	其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票		
13	作業(yè)場(chǎng)所已進(jìn)行氣體檢測(cè)且符合作業(yè)安全要求		
14	其他安全措施：
                          
                                             編制人：

安全交底人		接受交底人	
作業(yè)負(fù)責(zé)人意見
                                                        簽字：            年   月   日   時(shí)   分
用電單位意見
                                                        簽字：            年   月   日   時(shí)   分
配送電單位意見 
                                                          簽字：            年   月   日   時(shí)   分
完工驗(yàn)收 
                                                          簽字：            年   月   日   時(shí)   分
本票一式三聯(lián)，應(yīng)至少保存一年，持有及保存要求如下： 
第一聯(lián)（白）：配送電執(zhí)行人；
第二聯(lián)（紅）：作業(yè)單位（作業(yè)時(shí)）配送電執(zhí)行人（作業(yè)結(jié)束后注銷）；
第三聯(lián)（黃）（存檔）：電氣管理部門。 
 動(dòng)火安全作業(yè)票
                                                                                     編號(hào)：
作業(yè)申請(qǐng)單位		作業(yè)申請(qǐng)時(shí)間	  年   月   日   時(shí)   分
作業(yè)內(nèi)容		動(dòng)火地點(diǎn)及動(dòng)火部位	
動(dòng)火作業(yè)級(jí)別	特級(jí)?   一級(jí)?   二級(jí)?	動(dòng)火方式	
動(dòng)火人及證書編號(hào)	
作業(yè)單位		作業(yè)負(fù)責(zé)人	
氣體取樣分析時(shí)間	月   日   時(shí)   分	月   日   時(shí)   分	月   日   時(shí)   分
代表性氣體			
分析結(jié)果/%			
分析人			
關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及
安全作業(yè)票編號(hào)	
風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果	
動(dòng)火作業(yè)實(shí)施時(shí)間	自      年      月      日      時(shí)      分至      年      月      日      時(shí)      分止
序號(hào)	安全措施	是否涉及	確認(rèn)人
1	動(dòng)火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清洗干凈，蒸汽吹掃或水洗、置換合格，達(dá)到動(dòng)火條件	 	
2	與動(dòng)火設(shè)備相連接的所有管線已斷開，加盲板（ ）塊，未釆取水封或僅關(guān)閉閥門的方式代替盲板		
3	動(dòng)火點(diǎn)周圍及附近的孔洞、窖井、地溝、水封設(shè)施、污水井等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙等手段進(jìn)行隔離		
4	油氣罐區(qū)動(dòng)火點(diǎn)同一防火堤內(nèi)和防火間距內(nèi)的油品儲(chǔ)罐未進(jìn)行脫水和取樣作業(yè)		
5	高處作業(yè)已釆取防火花飛濺措施,作業(yè)人員佩戴必要的個(gè)體防護(hù)裝備		
6	在有可燃物構(gòu)件和使用可燃物做防腐內(nèi)襯的設(shè)備內(nèi)部動(dòng)火作業(yè)，已采取防火隔絕措施		
7	乙炔氣瓶直立放置，已采取防傾倒措施并安裝防回火裝置；乙炔氣瓶、氧氣瓶與火源間的距離不應(yīng)小于10 m，兩氣瓶相互間距不應(yīng)小于5 m		
8	現(xiàn)場(chǎng)配備滅火器（ ）臺(tái)，滅火毯（ ）塊，消防蒸汽帶或消防水帶（ ）		
9	電焊機(jī)所處位置已考慮防火防爆要求，且已可靠接地		
10	動(dòng)火點(diǎn)周圍規(guī)定距離內(nèi)沒有易燃易爆化學(xué)品的裝卸、排放、噴漆等可能引起火災(zāi)爆炸的危險(xiǎn)作業(yè)		
11	動(dòng)火點(diǎn)30 m內(nèi)垂直空間未排放可燃?xì)怏w；15 m內(nèi)垂直空間未排放可燃液體；10 m范圍內(nèi)及動(dòng)火點(diǎn)下方未同時(shí)進(jìn)行可燃溶劑清洗或噴漆等作業(yè)。10 m范圍內(nèi)未見有可燃性粉塵清掃作業(yè)		
12	已開展作業(yè)危害分析，制定相應(yīng)的安全風(fēng)險(xiǎn)管控措施，交叉作業(yè)已明確協(xié)調(diào)人		
13	用于連續(xù)檢測(cè)的移動(dòng)式可燃?xì)怏w檢測(cè)儀已配備到位		
14	配備的攝錄設(shè)備已到位，且防爆級(jí)別滿足安全要求		
15	其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)四周已設(shè)立警戒區(qū)		
16	其他安全措施：
                                                                 編制人：		
安全交底人		接受交底人	
監(jiān)護(hù)人	
作業(yè)負(fù)責(zé)人意見
                                           簽字：               年   月   日   時(shí)   分
所在單位意見                                                      
                                                                      簽字：               年   月   日   時(shí)   分
安全管理部門意見
                                                                      簽字：               年   月   日   時(shí)   分
動(dòng)火審批人意見
                                                                      簽字：               年   月   日   時(shí)   分
動(dòng)火前，崗位當(dāng)班班長(zhǎng)驗(yàn)票情況 
                                                                      簽字：               年   月   日   時(shí)   分
完工驗(yàn)收
                                                                      簽字：               年   月   日   時(shí)   分
本票一式三聯(lián)，應(yīng)至少保存一年，持有及保存要求如下： 
第一聯(lián)（白）：監(jiān)護(hù)人；
第二聯(lián)（紅）：作業(yè)單位（動(dòng)火人）；
第三聯(lián)（黃）（存檔）：安全管理部門（特級(jí)和一級(jí)動(dòng)火）、所在基層單位（二級(jí)動(dòng)火）。

吊裝安全作業(yè)票                      
 編號(hào)：
作業(yè)申請(qǐng)單位		作業(yè)單位		作業(yè)申請(qǐng)時(shí)間	年   月   日   時(shí)   分
吊裝地點(diǎn)		吊具名稱		吊物內(nèi)容	
吊裝作業(yè)人		司索人		監(jiān)護(hù)人	
指揮人員		吊物質(zhì)量（t）及作業(yè)級(jí)別	
風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果	
作業(yè)實(shí)施時(shí)間	自     年     月     日     時(shí)     分至     年     月     日     時(shí)     分止
序號(hào)	安  全  措  施	是否涉及	確認(rèn)人
1	一、二級(jí)吊裝作業(yè)已編制吊裝作業(yè)方案，已經(jīng)審查批準(zhǔn)；吊裝物體形狀復(fù)雜、剛度小、長(zhǎng)徑比大、精密貴重，作業(yè)條件特殊的三級(jí)吊裝作業(yè)，已編制吊裝作業(yè)方案，已經(jīng)審查批準(zhǔn)
		
2	吊裝場(chǎng)所如有含危險(xiǎn)物料的設(shè)備、管道時(shí)，應(yīng)制定詳細(xì)吊裝方案，并對(duì)設(shè)備、管道采取有效防護(hù)措施，必要時(shí)停車，放空物料，置換后再進(jìn)行吊裝作業(yè)		
3	作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴個(gè)體防護(hù)裝備		
4	已對(duì)起重吊裝設(shè)備、鋼絲繩、攬風(fēng)繩、鏈條、吊鉤等各種機(jī)具進(jìn)行檢查，安全可靠
		
5	已明確各自分工、堅(jiān)守崗位，并統(tǒng)一規(guī)定聯(lián)絡(luò)信號(hào)
		
6	將建筑物、構(gòu)筑物作為錨點(diǎn)，應(yīng)經(jīng)所屬單位工程管理部門審查核算并批準(zhǔn)
		
7	吊裝繩索、攬風(fēng)繩、拖拉繩等不應(yīng)與帶電線路接觸，并保持安全距離
					
8	不應(yīng)利用管道、管架、電桿、機(jī)電設(shè)備等作吊裝錨點(diǎn) 
		
9	吊物捆扎堅(jiān)固，未見繩打結(jié)、繩不齊現(xiàn)象，棱角吊物已采取襯墊措施
		
10	起重機(jī)安全裝置靈活好用		
11	吊裝作業(yè)人員持有有效的法定資格證書		
12	地下通信電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機(jī)械的負(fù)重量已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)
		
13	起吊物的質(zhì)量（   t）經(jīng)確認(rèn)，在吊裝機(jī)械的承重范圍內(nèi)		
14	在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護(hù)措施 		
15	作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置
		
16	作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)無架空線路		
17	在爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所內(nèi)的作業(yè)，機(jī)動(dòng)車排氣管已裝阻火器		
18	露天作業(yè)，環(huán)境風(fēng)力滿足作業(yè)安全要求		
19	其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票		
20	其他安全措施：                                                      
                                      編制人：		
安全交底人		接受交底人	
作業(yè)指揮意見
                                                           簽字：              年   月   日   時(shí)   分  分
所在單位意見
 簽字：              年   月   日   時(shí)   分
審核部門意見
 簽字：              年   月   日   時(shí)   分
審批部門意見
 簽字：              年   月   日   時(shí)   分
完工驗(yàn)收
 簽字：              年   月   日   時(shí)   分
本票一式三聯(lián)，應(yīng)至少保存一年，持有及保存要求如下： 
第一聯(lián)（白）：監(jiān)護(hù)人；
第二聯(lián)（紅）：吊裝指揮；
第三聯(lián)（黃）（存檔）：所在基層單位。

斷路安全作業(yè)票
 編號(hào)：八
申請(qǐng)單位		作業(yè)單位		作業(yè)負(fù)責(zé)人	
涉及相關(guān)單位（部門）		監(jiān)護(hù)人	
斷路原因	
關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)
及安全作業(yè)票編號(hào)	
斷路地段示意圖（可另附圖）及相關(guān)說明：
                                                        
                                                          簽字：          年   月   日   時(shí)   分
風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果	
作業(yè)實(shí)施時(shí)間	自    年    月    日    時(shí)    分至    年    月    日    時(shí)    分止
序號(hào)	安全措施	是否涉及	確認(rèn)人
1	作業(yè)前，制定交通組織方案，并已通知相關(guān)部門或單位		
2	作業(yè)前，在斷路的路口和相關(guān)道路上設(shè)置交通警示標(biāo)志，在作業(yè)區(qū)附近設(shè)置路欄、 
道路作業(yè)警示燈、導(dǎo)向標(biāo)等交通警示設(shè)施
		
3	夜間作業(yè)設(shè)置警示燈 		
4	其他安全措施：
                                                
                                                                  編制人：

編制人：
安全交底人		接受交底人	
作業(yè)負(fù)責(zé)人意見

簽字：              年   月   日   時(shí)   分
所在單位意見                                                
   
 
                                                           簽字：              年   月   日   時(shí)   分
消防、安全管理部門意見

簽字：              年   月   日   時(shí)   分
審批部門意見

簽字：              年   月   日   時(shí)   分
完工驗(yàn)收                                            
         
 
                                                            簽字：              年   月   日   時(shí)   分
本票一式三聯(lián)，應(yīng)至少保存一年，持有及保存要求如下： 
第一聯(lián)（白）：監(jiān)護(hù)人；
第二聯(lián)（紅）：作業(yè)單位負(fù)責(zé)人；
第三聯(lián)（黃）（存檔）：所在單位專業(yè)部門。

動(dòng)土安全作業(yè)票
編號(hào)：
申請(qǐng)單位		作業(yè)申請(qǐng)時(shí)間	  年  月  日  時(shí)  分
作業(yè)單位		作業(yè)地點(diǎn)		作業(yè)內(nèi)容	
監(jiān)護(hù)人		作業(yè)負(fù)責(zé)人	
關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)
及安全作業(yè)票編號(hào)	
作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式（包括深度、面積，并附簡(jiǎn)圖）：

簽字：         年   月   日   時(shí)   分
風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果	
作業(yè)實(shí)施時(shí)間	自    年    月    日    時(shí)    分至    年    月    日    時(shí)    分止
序號(hào)	安全措施	是否涉及	確認(rèn)人
1	地下電力電纜、通信電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)		
2	地下供排水、消防管線、工藝管線已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)		
3	已按作業(yè)方案圖劃線和立樁
		
4	作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置 
		
5	已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐		
6	道路施工作業(yè)已報(bào)：交通、消防、安全監(jiān)督部門、應(yīng)急中心		
7	現(xiàn)場(chǎng)夜間有充足照明：A.36 V、24 V、12 V 防水型燈；B.36 V、24 V、12 V防爆型燈		
8	作業(yè)人員配備有必要的個(gè)人防護(hù)裝備		
9	易燃易爆、有毒氣體存在的場(chǎng)所動(dòng)土深度超過1.2  m，已按照受限空間操作要求采取了措施		
10	其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票		
11	其他安全措施：

編制人：		
安全交底人		接受交底人	
作業(yè)負(fù)責(zé)人意見                                               
簽字：               年   月   日   時(shí)   分
所在單位意見                                               
簽字：               年   月   日   時(shí)   分
有關(guān)水、電、汽、工藝、設(shè)備、消防、安全等部門會(huì)簽意見
         
簽字：               年   月   日   時(shí)   分
審批部門意見                                                   
簽字：               年   月   日   時(shí)   分
完工驗(yàn)收                                           
簽字：               年   月   日   時(shí)   分
本票一式三聯(lián)，應(yīng)至少保存一年，持有及保存要求如下： 
第一聯(lián)（白）：監(jiān)護(hù)人；
第二聯(lián)（紅）：作業(yè)單位負(fù)責(zé)人；
第三聯(lián)（黃）（存檔）：所在單位專業(yè)部門。

網(wǎng)友評(píng)論 more

常用表格最新內(nèi)容

11-30