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最新事故調查與根源分析技術

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新版事故調查與根源分析

備注：1
課程目錄
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03 May 2024

一
事故引發(fā)機制

二
如何開展調查

三
如何進行根源分析

事故報告與跟蹤整改

四
備注：2
第一篇 事故引發(fā)機制（事故調查基礎）
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03 May 2024
備注：3
1.從何著手
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03 May 2024
1）事故發(fā)生后的第一時間：首先是提供應急響應、保護生命安全、弄清到底發(fā)生什么事情，以便采取有效措施防止事故損失擴大。

2）事故調查與分析
    誤區(qū)1： 找責任人。事故的發(fā)生往往不僅僅是某個人的過失； 
    誤區(qū)2： 拍腦袋。事故調查需要進行系統(tǒng)的分析，不是猜謎語；
    誤區(qū)3： 僅調查大事故。對小事故的調查與糾正可以預防大事故。

備注：4
Version
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03 May 2024
對你來說，什么是事故，什么是事件？
讓我們頭腦風暴一下
學者、專家、標準等有不盡相同的描述
把你的答案寫在告示貼上

備注：5
1.1術語和定義
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03 May 2024
1）事故（Accident/Incident）
        事故是導致人身意外傷害、死亡或財產損失的一系列事件。(美國國家安全委員會，National Safety Council 2001, viii) 這里將“accident”和“incident”統(tǒng)稱為“事故”。

2）險情（Near Miss）
         險情，也叫“未遂事故”，是指存在潛在可能導致人員傷害、死亡或財產損失的系列事件。
備注：6

事故

未遂事故

事故隱患

事件
1.1術語和定義
備注：7
1.1術語和定義（續(xù)1）
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03 May 2024
3）事故調查（Incident Investigation）
         事故調查是試圖找出導致或可能導致人員傷害、死亡或財產損失所發(fā)生的系列時間事件鏈的系統(tǒng)過程，以便進一步分析事故原因，并且制定整改方案。
       “事故調查與根源分析”6個基本步驟：
                  第1步：收集證據(jù) 
                  第2步：找出關鍵起因
                  第3步：根源分析
                  第4步：確定整改建議
                  第5步：完成事故調查與根源分析報告
                  第6步：跟蹤整改進展
備注：8
1.1術語和定義（續(xù)2）
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03 May 2024
4）證據(jù)（Evidence）
         證據(jù)是可以用來揭示事故真相的任何東西。通常將證據(jù)分為4類（簡稱“4P”證據(jù)）：
              物證（Physical Evidence）
              人證（People Evdence）
              文件（Paper Evdence）
              照片（Photograph or Picture Evdence）。
5）時間事件鏈（Timeline）
         隨著收集的證據(jù)越來越多，就可以將事件和狀態(tài)按照時間先后順序進行分類編排，建立以發(fā)生時間為順序的事件鏈，簡稱“時間事件鏈”。
         在事故調查的初期，調查人員的目的就是重建時間事件鏈，整理各項證據(jù)、事件和狀態(tài)之間的順序關系。

備注：9
1.1術語和定義（續(xù)3）
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03 May 2024
6）關鍵起因（Critical Factor）
         關鍵起因是指在事故的“時間事件鏈”中，觸發(fā)事故的關鍵事件或狀態(tài)，也稱“關鍵因素”。
         比如：化工廠的某個生產分離器液位超高，導致可燃氣體泄漏和爆炸?！鄙a分離器液位超高”可以作為一個關鍵起因。

7）根源分析（Root Cause Analysis）
         根源分析（RCA）是根據(jù)現(xiàn)場調查所收集的證據(jù)或信息，在識別出“關鍵起因”后，針對每個“關鍵起因”利用《根源分析》掛圖和相關技術方法來分析引發(fā)事故的直接原因、間接原因和系統(tǒng)原因（即：管理系統(tǒng)缺陷或改進空間，也稱根本原因）。
備注：10
1.1術語和定義（續(xù)4）
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03 May 2024
8）整改措施（Corrective Actions）
         整改措施即在分析原因的基礎上針對直接原因制定糾正或補救行動，針對間接原因和系統(tǒng)原因制定預防措施。整改措施分為：
立即糾正措施：
作業(yè)現(xiàn)場
工具和設備
中期整改措施：
人員培訓與溝通
程序、標準與方針（簡稱PSP）
長期預防措施：
工藝技術與流程
管理系統(tǒng)要素
備注：11
1.2為什么要進行事故調查
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03 May 2024
1）預防事故
        事故調查其價值在于發(fā)現(xiàn)管理系統(tǒng)、程序與執(zhí)行、員工行為與設備狀態(tài)等各個管理層面的缺陷，補充和完善現(xiàn)有風險管理的不足或漏洞。

事故調查與
根源分析
風險
管理

作業(yè)安全
備注：12
1.2為什么要進行事故調查（續(xù)）
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03 May 2024
2）減少損失
         
事故損失冰山圖
備注：13
1.2為什么要進行事故調查（續(xù)）
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03 May 2024
3）遵法
         另一方面，必須進行事故調查，以遵守政府法律法規(guī)的要求，確定全部事故造成的損失費用，界定對相關人員或組織的賠償責任。通過各種渠道，分享經驗教訓，提高全民安全意識。
         
備注：14
1.3事故報告與管理要求
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03 May 2024
1）必須報告一切事故
         所有事故，包括死亡事故、傷害、環(huán)境污染、財產損失、險情等，都應該及時報告。如果不報告，就不可能進行事故調查。對于企業(yè)而言，必須制定相關的安全政策與制度，在員工培訓中應詳細說明如何正確和系統(tǒng)地報告事故、時間或小的險情類事件。

死亡事故、傷害、環(huán)境污染、財產損失類事故必須在規(guī)定的時間內上報。
對于險情和隱患類小事件，鼓勵員工報告，建立激勵機制，讓員工個人對報告事件沒有任何畏懼或其他的擔心

備注：15
1.3事故報告與管理要求（續(xù)）
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03 May 2024
2）鼓勵員工報告事故
         鼓勵員工報告事故應該是安全獎勵機制的一個主要組成部分。每個公司都應建立鼓勵員工安全行為的獎勵機制，但是，并不是所有的機制都真正能起到激勵作用。
          有時，不當?shù)募顧C制反而會導致員工瞞報事故，因為每個員工都希望爭取獲得某種鼓勵，而擔心影響獎金或其他物質獎勵。

備注：16
1.4確定事故調查級別
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03 May 2024

事故等級	事故調查的類型
險情	    險情范圍從潛在的輕微事故到潛在的災難性事故。應將險情類事件的報告以簡明表格的形式存檔，確定它的起因，提出整改方案。
輕傷或急救類小事故	    調查、詢問當事人和證人，確定起因，提出整改方案建議，將事故以簡明表格的形式存檔。
重傷及一般事故	    調查、詢問當事人和證人，利用《根源分析》表進行根源分析，確定事故原因，提出整改方案，并提交簡明的事故調查報告，文件存檔。
重大特大傷亡類事故（死亡。群傷或重大財產損失）	    組成事故調查小組進行徹底調查：詢問當事人、目擊證人和其他員工；應用分析技術，進行根源分析確定事故原因，提出整改方案建議；提交全面的書面事故調查和根源分析報告，文件存檔。
事故分類與調查要求
備注：17
1.4確定事故調查級別
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03 May 2024
中海油天津分公司事故嚴重程度分級
嚴重程度
類別	人員傷害及職業(yè)健康事故	環(huán)境污染	財產損壞、過程損失或作業(yè)中斷	社會影響	潛在高風險
A級事故	3人以上死亡；
10人以上重傷	10噸以上溢油	直接經濟損失￥1000萬元以上	引起國際主流媒體關注	
B級事故	1至2人死亡；
3至9人重傷	1噸至10噸溢油；
超過危化品泄漏或遺失。	直接損失￥100萬至￥1000萬	引起國家主流媒體關注	可能造成A級事故的未遂事件
C級事故	未達到B級的人員損失工作日傷害	0.1至1噸溢油；10至?；沸孤┗蜻z失；放射性物質泄漏或遺失。	直接損失￥10萬至￥100萬	引起省級主流媒體關注	可能造成B級事故的未遂事件
D級事故	未造成損失工作日的可記錄傷害事故	0.01至0. 1噸溢油；
1至?；沸孤┗蜻z失。	直接損失￥1萬以上￥10萬以下	——	可能造成C級事故的未遂事件
E級事故	D級以下的簡單醫(yī)療處理、未遂事故	0至0.01噸溢油；
0至危化品泄漏或遺失。	直接損失￥1萬以下	——	可能造成D級事故的未遂事件
注：當C級以上事故滿足2項以上條件時，事故等級上調一級。
備注：18
1.4確定事故調查級別
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03 May 2024
事故調查級別	適用范圍	調查實施
上級部門調查	嚴重程度是A/B級的重大事故	由外部調查組實施 (或上級委托，由天津分公司實施)
公司級調查	嚴重程度是C級的事故或潛在嚴重性是B級的事件	由質量健康安全環(huán)保部或公司指定的單位/部門實施；質量健康安全環(huán)保部原則上負責組織調查單次造成2人重傷以上的事故
所屬單位級/部門級調查	嚴重程度是D級的或潛在嚴重性是C級的事件	由各所屬單位及機關部門實施或授權現(xiàn)場設施負責人實施
現(xiàn)場級調查	嚴重程度是E級或潛在嚴重性是D級的事件	現(xiàn)場設施負責人實施
事故調查級別的劃分
備注：19
1.5成立調查小組
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03 May 2024
1）決定由誰進行事故調查
         通常，企業(yè)內部的事故調查，根據(jù)嚴重程度可以委任班組長、主管（或稱監(jiān)督）、部門經理或更高層的管理人員來負責。他們熟悉員工的工作和崗位職責，但應避免有小團體或個人的袒護心理。
          安全專業(yè)人員可以組織領導調查，但是，他們必須非常熟悉某項工作的具體操作流程。安全專業(yè)人員最好是協(xié)助事故調查人員進行調查與分析，但不擔任調查組長，協(xié)助分析和發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)原因和管理缺陷。政府機構負責的調查應根據(jù)相關法律及規(guī)范性文件來組件事故調查小組。

備注：20
1.5成立調查小組
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03 May 2024
2）調查小組成員組成
         通常的做法是指定一名事故調查組長，小組成員數(shù)量根據(jù)事故的復雜程度而定。可以邀請相關方面的專業(yè)人員或專家，每人負責一個方面。對于企業(yè)內部的事故調查而言，通常一個調查小組至少應包含下列人員：

組長：由熟悉該項作業(yè)類的管理層代表或外部相關人員擔任
          成員1：事故根源分析專業(yè)人員或專家，通常是安全專業(yè)人員
          成員2：了解該項作業(yè)的專業(yè)技術人員1-2人或專家
          成員3：其他特殊專業(yè)人員和事故調查根源分析的培養(yǎng)對象等
         
備注：21
1.5成立調查小組
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03 May 2024
3）小組行動計劃
         
備注：22
2 事故致因理論
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03 May 2024
為了正確地進行事故根源分析，事故調查人員必須了解事故是如何發(fā)生的。
幾種流行的事故致因理論：
海因里希多米諾骨牌理論
事故多重起因理論
Haddon矩陣理論
Reason瑞士奶酪模型
這些理論本身也在不斷發(fā)展之中，且各有側重。事故調查人員選擇哪一個理論或方法進行分析，取決于相關人員對某種方法的認識和理解。
         
備注：23
2 事故致因理論——2.1骨牌理論
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03 May 2024
1）海因里希多米諾骨牌理論
         海因里希的《工業(yè)事故與預防》首次出版與1931年。海因里希把工業(yè)傷害事故的發(fā)生、發(fā)展過程描述為具有一定因果關系的事件及其連鎖過程，即：

（1）人員傷亡的發(fā)生是事故的結果。
（2）事故的發(fā)生是由于：人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)。
（3）人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是由于人的失誤與過錯造成的。
（4）人的缺點是由于不良環(huán)境誘發(fā)的，或者是由先天的遺傳因素造成的。
備注：24
2 事故致因理論——2.1骨牌理論
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03 May 2024
在海因里希最初提出的事故因果連鎖過程包括5個因素：
（1）遺傳及社會環(huán)境：遺傳因素及環(huán)境是造成人的性格上缺點的原因，遺傳因素可能造成魯莽、固執(zhí)等不良性格；社會環(huán)境可能妨礙教育、助長性格上的缺點發(fā)展。
（2）人的缺點：人的缺點是產生不安全行為或物的不安全狀態(tài)的原因。
（3）人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)：所謂的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是指那些曾經引起過事故，或可能引起事故的行為，或物質的狀態(tài)，它們是造成事故的直接原因。
（4）事故：事故是使人員受到傷害或可能受到傷害的、出乎意料之外的、失去控制的事件。
（5）傷亡：直接由于事故而產生的人身傷害。

備注：25
2 事故致因理論——2.1骨牌理論
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03 May 2024
在《工業(yè)事故與預防》中，海因里希還通過分析5000起工傷事故的發(fā)生概率，為保險公司的經營提出了著名的“傷亡事故金字塔” ：         
300
無傷害及未遂事故
29 
輕傷事故
1
死亡或
重傷事故
海因里希“傷亡事故金字塔”
600
險情（無傷害損失）
24,000 
不安全行為
30
輕傷
10 
重傷
1
死亡
博德及安全咨詢機構對各類事故的統(tǒng)計結果
備注：26
2 事故致因理論——2.1骨牌理論
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03 May 2024
2）博德骨牌理論
          Brid 和 Loftus 則從管理理論和損失控制的角度進一步對海因里希的骨牌模型進行了修訂。“博德骨牌模型”也稱“損失起因模型”。
Brid 和 Loftus事故致因多米諾骨牌模型
備注：27
2 事故致因理論——2.1骨牌理論
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03 May 2024
 “損失起因模型”的每一個骨牌顯示了事故環(huán)節(jié)的一個步驟：

缺乏控制：系統(tǒng)缺陷，包括未建立和遵守相關法規(guī)及標準
基本原因：是引發(fā)事故發(fā)生的個人和工作因素
直接原因：是事故發(fā)生時存在的不安全行為和狀態(tài)
事故：即實際發(fā)生的事情，發(fā)生了什么
損失：即事故導致的人身傷害或財產損失
備注：28
2 事故致因理論——2.1骨牌理論
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03 May 2024
事故調查的目的和作用正是要通過一發(fā)生的事故損失，發(fā)現(xiàn)找出直接原因，分析根本原因，糾正管理系統(tǒng)缺陷，從而消除事故的根源。

直接起因
不安全行為或不安全狀態(tài)
引發(fā)事故

事故
接觸危險能源或物質
損失
人、環(huán)境、財產、生產、聲譽等

事故調查與根源分析

系統(tǒng)原因
程序不妥或未被遵守

缺乏控制 
管理系統(tǒng)的缺陷
事故起因和事故調查模型
備注：29
2 事故致因理論——2.1骨牌理論
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03 May 2024
3）不安全行為和不安全狀態(tài)
         安全行為和不安全狀態(tài)最終逐步發(fā)展為獨立的理論：為避免事故，必須首先消除不安全行為和不安全狀態(tài)；為調查事故，必須確定導致事故的不安全行為或不安全狀態(tài)。
損失起因模型中事故的直接原因
不安全行為
未經許可的情況下操作設備
忽略發(fā)出的警告
忽略安全措施
以不恰當?shù)乃俣炔僮?
安全器材不能正常操作
移動安全設備
使用有缺陷的設備
完全忽略穿戴個人防護用品
不正確的裝載
不正確的擺放位置
不正確的吊裝
對正在運行的設備進行維修
工作時嬉戲
受酒精或其他藥物的影響	不安全狀態(tài)
不適當?shù)姆雷o和隔離
保護設備不足或使用不當
有缺陷的工具、設備或材料
行動受堵塞或限制
不適當?shù)木嫦到y(tǒng)
易燃易爆危險品
雜亂的作業(yè)場所
噪音暴露
輻射暴露
高溫
照明不足或過度
通風不足

備注：30
2.2 事故多重起因理論
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 Slide 31
03 May 2024
事故的發(fā)生通常不止一個原因，很少是由于一次行為或某一個狀態(tài)因素所導致?！笆鹿识嘀仄鹨颉崩碚摂U展了骨牌理論和不安全行為和狀態(tài)的概念；顯示了每個事故通常是由許多行為、許多狀況及許多類型的原因所致。
多重起因理論與分析技術和國外許多政府機構使用的事故致因理論相一致，如美國能源部“管理疏忽和風險樹根源分析”中提到：
   “在分析事故或事件發(fā)生的原因時，應該考慮的事故的多重起因。很少事故是由于一個單獨的原因造成或導致的。大多數(shù)情況是，事故的發(fā)生涉及到從管理層到工作流程的最低層次內一連串的原因。而且，通常具體的整改行動只是整改了公司基層末端的狀態(tài)。只有改正系統(tǒng)缺陷才更有可能控制所有涉及到從管理層到公司底層的一系列起因?！?

備注：31
2.2事故多重起因理論
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03 May 2024
找出導致事故的所有原因是解決存在問題和預防更多事故發(fā)生的關鍵。如果事故調查人員只分析“行為和狀態(tài)”，可能會漏掉很多較深層次的問題。
美國著名安全專家Dan Peterson 對這個原理進行了討論：
   “今天，我們了解到在每個事故發(fā)生的背后隱藏著許多因素、主要原因和次要原因。事故的多重起因理論認為這些因素以多種方式結合在一起，引發(fā)事故的發(fā)生。因此，事故調查人員應該盡可能找出所有的原因，不應僅限于一個行為和/或狀態(tài)?！保≒eterson 1978,16）

備注：32
2.2 事故多重起因理論
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 Slide 33
03 May 2024
在Dan Peterson 的十大安全原理中，還有相關的理論描述：
             原理1：系統(tǒng)根源：員工不安全行為、工作環(huán)境中不安全狀態(tài)和事故的發(fā)生，都是安全管理系統(tǒng)存在缺陷的表現(xiàn)/征兆。
             原理6：起因控制：不安全行為的起因是可以識別和進行分類的；許多分類涉及到工作壓力（如工作量超負荷，或人員能力與工作不匹配）、誘導或判斷錯誤；所有起因都是可以控制的。
             原理7：環(huán)境與行為：大多數(shù)情況下，不安全行為是人們的習慣行為，是人們對環(huán)境產生的反應。安全管理的工作就是要改善導致不安全行為的環(huán)境，從而減少或消除不安全的行為。

備注：33
2.2事故多重起因理論
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 Slide 34
應用傳統(tǒng)的事故模型進行事故調查與分析：
   不安全行為：
              一個員工使用有缺陷的梯子。
    不安全狀態(tài)：
               梯子有缺陷。
    整改方案：
               停止使用有缺陷的梯子
（盡管這確實是必要的行動措施，但是還需要調查更深層次的系統(tǒng)原因）。
應用多重起因理論調查事故：
員工為什么使用有故障的梯子？
梯子為什么有故障？
是否采取了任何維護或檢查？
為什么檢查時沒有發(fā)現(xiàn)梯子有故障？
是否對員工進行過識別設備缺陷的培訓？
為什么這個員工未受過培訓？
工作中是否履行了工作安全分析？
監(jiān)督是否了解到該項工作和設備是否安全？
是否有如何停止使用設備要求？
員工是否了解如果設備出現(xiàn)故障，他或她有權停止工作？
  這些問題可以引導找出事故的多重原因，包括直接原因、間接原因和管理上的系統(tǒng)原因。
多重起因理論與不安全行為/不安全狀態(tài)比較
備注：34
2.3 Haddon矩陣理論
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03 May 2024
Haddon矩陣理論是1972年由美國原交通局長William Haddon提出的。改理論通過圖表的方法說明事故原因和傷害階段的管理。它涉及事故及其原因的多位空間，是變更分析的理論基礎。
在Haddon矩陣理論，事故有3個階段：傷害前、傷害中、傷害后。

因素	因素	因素	因素
	人	設備	環(huán)境
傷害前	工作的時間壓力（快速工作）	帶油的靴子	下雨
傷害中	在梯子上滑的腳和手	地面的距離
（掉落距離）	滑的梯子
傷害后	沖擊	梯子落在人的身上	由于下雨，應急醫(yī)療反應遲緩
Haddon矩陣
備注：35
2.4 Reason瑞士奶酪模型
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03 May 2024
在Reason瑞士奶酪模型中，“潛在失效（或狀態(tài)）”主要是由于最高層的錯誤決策與管理失誤。這些潛伏的失效不斷傳遞到組織的中下層，削弱系統(tǒng)的防護功能并轉變?yōu)椤帮@性失效”。
瑞士奶酪模型（James Reason，1990，2006）
顯性失效
潛伏狀態(tài)（失效）
傷害
Harm
危險源
備注：36
2.4 Reason瑞士奶酪模型
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03 May 2024
在Reason瑞士奶酪模型的基礎上，并結合對醫(yī)療系統(tǒng)人因失效的研究，James Reason在1993年提出了“病原體”模型。
他認為組織的系統(tǒng)好比人的身體，組織的系統(tǒng)是在體內培育“病原體”的溫床。這些病原體就好比“潛伏失效”。正如人的生理免疫系統(tǒng)一樣，正常情況下病原體處于休眠、積聚或其他的病原體（潛伏失效）相結合的狀態(tài)，一旦某種因素引發(fā)“顯性失效”（例如不安全行為），突破系統(tǒng)的防御，引發(fā)疾?。ㄊ鹿剩┑陌l(fā)生。
James Reason的“病原體事故引發(fā)模式”認為病原體侵入系統(tǒng)的兩種途徑是：
組織與管理的因素導致“潛伏失效”（例如：高層決策失誤）；
個體因素引發(fā)“顯性失效”（例如：生理或行為的征兆）
備注：37
2.4 Reason瑞士奶酪模型
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03 May 2024
從James Reason的“病原體事故模式” 可以發(fā)現(xiàn)，事故的引發(fā)包括五個基本要素：高層的決策；作業(yè)現(xiàn)場的管理；技術、勞工和資源狀態(tài)；涉及人、物料和技術的作業(yè)活動；防護措施。
James Reason 病原體事故模型
最高決策者
現(xiàn)場實施
技術、勞工和
資源狀態(tài)
人、物料和
技術的作業(yè)活動
防護設備
及措施
最高決策者
現(xiàn)場實施
技術、勞工和
資源狀態(tài)
人、物料和
作業(yè)活動
防護設備
及措施
潛伏失效
潛伏失效
潛伏失效
顯性失效
顯性和潛伏失效
損失
事故
組織的病原體
系統(tǒng)的病原體
個體的病原體
來源
職能部門
類型
狀態(tài)
不安全行為
征兆
備注：38
第二篇 如何開展調查
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03 May 2024
備注：39
3 六大步驟——3.1全過程
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第一階段：調查階段 
                 第1步：收集證據(jù) 
                第2步：找出關鍵起因 
第二階段：分析階段 
                第3步：根源分析 （直接、間接和 系統(tǒng)原因） 
                第4步：確定整改建議 
第三階段：整改階段 
                第5步：完成事故調查與根源分析報告 
                第6步：跟蹤整改進展 
根源分析
ootcause
R
備注：40
3.2有備無患
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企業(yè)應制定系統(tǒng)的管理要求與程序或指南，以便在意外事故發(fā)生時，立即著手調查。
系統(tǒng)的事故調查管理要求
1.書面的事故調查要求	    關于事故報告程序、事故調查目的和事故調查程序的方針、政策、或指南。
2.應急響應計劃于培訓	    所有的生產廠區(qū)或設施都應制定應急響應計劃，并提供必要的應急響應培訓，為應急響應工作做準備，以防止事故損失的進一步擴大。
3.事故調查程序和培訓	    對所有員工進行如何報告事故和險情的培訓。參與事故調查的成員和監(jiān)督管理人員應該接受事故調查與根源分析的技術培訓。
4.事故調查工具包	    配備事故調查工具包，為調查人員開展調查提供工具和設備。它的組成可以從一個簡單的表格和一部相機到全面的工具和設備配置。事故調查工具包可以讓調查人員能夠在發(fā)生事故時，就能利用全部工具和設備立即著手調查。
備注：41
3.3事故現(xiàn)場控制
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事故調查工具包
調查工具
警示膠帶
警示錐標
卷尺
手電筒
標簽
膠袋
鑷子
手套（乳膠和工作手套）
個人防護用品（安全帽、安全眼鏡、眼罩、安全帶等）
放大鏡	管理和記錄工具
相機或攝像機
方格紙、鉛筆、彩筆
計算器
證人目擊者陳述記錄表
記事本和紙夾板
證據(jù)收集卡
公司常用的事故記錄表格
公司事故調查程序復印件
手提電腦等

（應根據(jù)企業(yè)的行業(yè)危害特點而準備）
備注：42
3.2有備無患
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1）行動次序
    接到報告事故后。事故調查人員到達現(xiàn)場后的行動次序應該是：
確保自身安全
協(xié)助傷員救護
保護現(xiàn)場和取證
2）如何保護事故現(xiàn)場免遭干擾和污染？
用警戒線隔離保護區(qū)
現(xiàn)場拍照
盡快與應急響應人員面談
評估證據(jù)
畫一張現(xiàn)場圖
備注：43
4 如何收集證據(jù)
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人證（People Evidence）
從某個人那里得到的證據(jù)，通常表現(xiàn)為某證人的申明，或從面談中獲得。

物證（Physical Evidence）
與事故有關的硬件和固體材料。

照片或圖片（Photograph or Picture Evidence）
能夠反應現(xiàn)場情形或物體相對位置的任何圖形圖像

文件（Paper Evidence）
任何類別的與事故有關的書面的文件
證據(jù)類型（4P）
備注：44
4.2 人證與面談技巧
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事故調查涉及的人證包括：目擊者、當事人及現(xiàn)場應急人員等。人證通常采取自我陳述或與之面談詢問的方式來收集。
面談技巧
   與證人面談過程可以劃分為5個步驟，簡稱“PEACE”:
P：計劃與準備 Plan &amp;amp; Prepare
E：進入角色 Engage &amp;amp; Explain
A：談話主體內容 Account
C：結束 Closure
E：評估 Evaluate
備注：45
4.2 人證與面談技巧
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                      P：計劃與準備 Plan &amp;amp; Prepare
準備工作：考慮本次面談的地點、時間、隨行人員、內容等，確定與誰譚、何時談、在哪里談。
時間：建議不要選擇在剛上班時、快要下班時、午餐或午休時、剛休假回來等不利于面談的時間點，控制時間長度。
慎重選擇面談場所：最佳的地點是讓面談者感覺輕松自如。最糟糕的地方是在監(jiān)督或老板的辦公室，應盡量避免在會議室、單獨的房間等會對證人產生心理影響的地點。事故現(xiàn)場作為面談地點也可以。
隨行人員：盡量避免多個人同時與一個證人面談，這會給證人以審問犯人的感覺。
備注：46
4.2 人證與面談技巧
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                      E：進入角色 Engage &amp;amp; Explain
告知為什么要與他們面談：在自我介紹后，說明面談的目的和介紹隨行人員。讓面談者出在一個放松的環(huán)境，確保他們了解面談的目的、事故調查的目的與意義。
從一個開放式的提問而不是一個封閉式提問開始：以一個開放式提問開始，要讓他們盡量詳細地描述當時的情形。
備注：47
4.2 人證與面談技巧
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                      A：談話主體內容 Account
        在面談開始后，逐步進入談話的主體。事先準備好要提問的核心內容。靈活運用開放式、封閉式和5W1H式的提問方式。
        1）開放式提問：是一種讓證人可以自由地用自己的語言來回答和解釋的提問形式。例如：
        提問：老張，這幾天忙什么呢？   
       回答：我昨天……，前天……
       技巧：用打招呼或開放式提問作為交談的開始。
備注：48
4.2 人證與面談技巧
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                      A：談話主體內容 Account
        2）5W1H式提問：是管理工作中經常用到的提問方式。它對要結束問題的目的、對象、地點、時間、人員和方法提出一系列具體的問題，有助于調查人員了解當時的細節(jié)。這六個問題是：
        WHY：為什么會這樣？（目的）
        WHAT：您能否說說到底是怎么回事？（對象）
        WHERE：在上面地方？（地點）
        WHO：當時還有誰在場？（人員）
        HOW：這東西是怎樣做出來的？（方法）
       技巧：利用5W1H式提問交替應用，以便了解當時的細節(jié)。
備注：49
4.2 人證與面談技巧
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                      A：談話主體內容 Account
        3）封閉式提問：是限于在幾個固定選項中選擇的提問方式，簡單的“是”或者“不是”就可以回答大多數(shù)封閉式提問。例如：
         提問：您吃飯了嗎？   
        回答：吃了
       但是，在哪里吃的？吃的什么菜？和誰一起吃？什么時候吃的？這些信息都不知道。
       技巧：利用封閉式提問來再次確認關鍵細節(jié)。例如：您確定嗎？
備注：50
4.2 人證與面談技巧
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4）漏斗式提問技巧：

上午
9:00-12:00
中午
12:00-13:30
下午
13:30-17:30

以打招呼或開放式提問開始，劃分時段，了解概況。提問：張師傅您昨天在忙什么呢？

針對具體時段，進行開放式提問，引入正題。提問：張師傅那您昨天上午10點在忙什么事？

針對具體事情進行5W1H式提問 ，了解細節(jié)，窮追不舍。提問：那您當時和誰在一起？在什么地方？

針對每個細節(jié)，利用封閉式提問，再次確認，澄清疑團。提問：張師傅您真的看到啦？是不是？
針對不同時段，重復類似提問技巧
備注：51
4.2 人證與面談技巧
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調查人員在與證人面談的過程中，應避免下列性質的提問：
引導性提問：如在交通事故中詢問司機：“你當時的速度有多快？”（很明顯，你在懷疑他的車速?？梢該Q一種提問方式：您能否描述一下當時車輛行駛的狀況）
聲明性提問：有時候調查人員會這樣發(fā)問：“由于你車速太快導致了這次事故，是不是？”（您到底是調查提問還是在判決？）
假設性提問：調查人員避免在提問的過程中提出假設，如：“如果你當時車速在40公里/小時以下，事故就不會發(fā)生?！?（這不是在提問，而是在講解答案）
備注：52
4.2 人證與面談技巧
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面談練習：面談是一門技巧，而且每次面談都不同，最好的提高方法是經常練習。下表列出了一些常用相關面談技巧：
建立溝通
說明面談的目的
說明事故調查的目的不是責備人
不要匆匆忙忙開始面談
提問方式友好而專業(yè)
不要以封閉式的問題開始
讓面談者感覺到他或她是事故調查過程中的重要部分
不要定論、生氣、反駁或建議
獲取面談者的工作職位、履歷、教育程度、接受過的培訓等信息	提問
相機或攝像機提開放式問題，以盡可能多地獲得面談者對事故的看法
具體的、有準備地提問
從每次事件中，獲取明確的時間和日期
您認為是什么導致了事故？
怎樣可以預防事故的發(fā)生？
以積極的口氣結束面談
真誠致謝
備注：53
4.2 人證與面談技巧
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                                 C：結束 Closure
記錄和重復重要信息：與證人確認以保證正確地記錄面談者提供的各種信息。必要時，可以要求證人對面談的記錄簽字確認。
面次面談結尾，以一個肯定的口氣結束面談，并感謝他們?yōu)槭鹿收{查付出的時間和提供的協(xié)助。
詢問他們?yōu)槭裁磳е铝耸鹿屎腿绾畏乐故鹿拾l(fā)生：事故的調查階段是收集證據(jù)和事實而不是得出結論，讓面談者分析可能的原因和建議預防措施是一個很好的方法。
取得聯(lián)絡信息：記錄和保存他們的聯(lián)絡電話、電子郵件地址和住址等，便于下一步可能跟進改進行動。
備注：54
4.2 人證與面談技巧
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                                 E：評估 Evaluate
不要讓面談帶有偏見，但又必須鑒別真是與謊言：多數(shù)人事誠實面對，也有撒謊的情形。在面談結束后，還應分析和區(qū)別真實與謊言，分析信息的有效性。
評估分析：面談結束后應及時評估所有取得的信息。對于有疑問的地方可以采用再次面談，或尋找其他證人進行針對性提問驗證。
備注：55
4.3 物證
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物證可以分成3類：直接證據(jù)、測試證據(jù)和部件證據(jù)。
直接證據(jù)：包括通過觀察現(xiàn)場，比如電源開關是開還是關，收集而來的信息。
測試證據(jù)：必須在實驗室進行分析，例如，假如因一根鋼梁折斷而引起了事故，實驗室測試可以得出鋼梁折斷是否存在質量問題。
部件證據(jù)：是被分成片或打破的物體組成部件。為了確定事故是如何發(fā)生，必須重新拼湊成原來的樣式。在調查飛機墜毀、汽車爆炸和其他成散落碎片的事故時經常要收集拼湊和組合這類證據(jù)。
備注：56
4.3 物證——物證收集技巧
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 應該檢查現(xiàn)場的所有物證，包括設備、工具、電源、碎片、個人防護用品和衣服等。
檢查事故涉及的設備、工具、碎片和固體物體，確定它們的位置和故障點。
使用方格紙描繪現(xiàn)場草圖，注意設備和工具的位置。
在對每個證據(jù)進行分析時，注意裂隙、凹痕、破碎的零件、瑕疵、缺陷，做一份機器零件的詳細清單。如果缺少專業(yè)知識，找相關技術人員或專家進行咨詢。
測量和記錄物證碎片之間的距離，分析當時的相關位置與速度。
如果涉及到人員傷亡，在收集證據(jù)是應采取防護措施，避免與血液或體液相接觸。
注意現(xiàn)場衣服或個人防護用品的損壞，分析是否缺少某種個人防護用品或防護裝備。
備注：57
4.4 照片與圖片證據(jù)
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        照片有時不被考慮作為事故的證據(jù)，但卻是事故調查的一個重要部分。可以指定公司里專門的人在事故現(xiàn)場拍照。照片質量非常重要，少量的好照片勝過大量的差照片，但是必須拍攝足夠的照片，以便不在事故現(xiàn)場的人可以了解事故的發(fā)生場景。
       在移動事故現(xiàn)場的任何東西之前拍照，在將物體移動前、移動期間和移動之后可以進行錄像。這樣做對揭示控制、分離、系統(tǒng)故障信息等方面很有幫助。確保將要移動和可能最終會消失的物體拍攝下來，比如：輪臍痕跡、腳印和泄漏痕跡等。
照片/圖片技巧
確保掐一些“大場景照片”即能顯示整個事故現(xiàn)場，這對展現(xiàn)事故中環(huán)境和人與設備之間的關系和距離非常有利。
如果照片的目的是展現(xiàn)關系，那么照片里應包括一些參考物。如參考物可為小尺子或一支鋼筆，對于大目標可以一個人站立在目標旁邊。
每張照片至少應包含編號、拍照目標或目的、拍照位置、拍攝方向和拍照時間等。
備注：58
4.5 文件證據(jù)
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文件證據(jù)是4個‘P?最不可能受損壞或污染的。
從涉及事故現(xiàn)場或員工層面的工作程序和管理制度開始。
再者，檢查監(jiān)督或者管理層面的培訓記錄、設備維護記錄和事故記錄。
最后檢查和分析上層管理文件，比如公司安全方針政策、審核和檢驗報告，在調查重大事故時，應對上訴文件機械能對比分析。
        備注：一般公司都可能擁有大量的文件，不必檢查所有的程序、文件或電子郵件，像大海撈針般篩選。應合理利用文件證據(jù)，根據(jù)需要檢查相關的文件證據(jù)。
備注：59
4.6 何時結束收集證據(jù)
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        結束收集證據(jù)的時間是根據(jù)事故的復雜程度而變化的。證據(jù)收集應該持續(xù)到有足夠的信息足以證明事故中時間事件發(fā)生順序、確定起因和制訂整改方案為止。許多事故中，似乎永遠不能確定是否找到事實與真相，但是在一定的時候，必須停止收集證據(jù)，外始著手事故分析并確定整改方案。
        大多數(shù)事故調查中，證據(jù)收集持續(xù)到確定了事故時間發(fā)生的時間順序為止。分析技術常用于確定起因和整改方案。然而，如果發(fā)現(xiàn)仍需要其他證據(jù)，必要的時候還應重新收集和補充證據(jù)。
備注：60
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備注：61
5 重建時間事件鏈
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    進行重大事故調查的關鍵步驟之一是記錄整理時間事件順序（簡稱“時間事件鏈”）。整理時間事件順序的最好方法之一是應用事件和狀態(tài)分析，找出關鍵起因（或稱“關鍵因素”）。
    在事件和狀態(tài)分析過程中應遵循以下幾個基本步驟：
利用證據(jù)收集卡整理證據(jù)。
重建時間事件鏈
制作事件和狀態(tài)分析圖
找出關鍵起因（即：關鍵事件或狀態(tài)）
    特別是“事件和狀態(tài)分析”，將有助于確定事故中事件發(fā)生的順序。通過分析事件和狀態(tài)出現(xiàn)的先后順序，檢驗現(xiàn)有的證據(jù)是否恢復事故當時的場景和細節(jié)。
備注：62
5.1 證據(jù)收集卡
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    通常，調查人員利用“證據(jù)收集卡”，用簡單的句子描述事件或狀態(tài)（比如“李平搬動了梯子”）。常見的證據(jù)收集卡如下圖所示：
證據(jù)收集卡	證據(jù)收集卡	證據(jù)收集卡	證據(jù)收集卡
調查人	王建國	發(fā)生地點	某平臺
編號	031	信息來源	目擊者張少林
事件開始時間	2009年10月2日上午9:00	位置	中層甲板
事件或狀態(tài)的簡短描述	事件或狀態(tài)的簡短描述	事件或狀態(tài)的簡短描述	事件或狀態(tài)的簡短描述
        生產操作員在打開1號生產分離器時，扳手掉落到中層甲板。

（注意：以陳述的語氣，簡要描述事實，此時不要添加個人判斷）	        生產操作員在打開1號生產分離器時，扳手掉落到中層甲板。

（注意：以陳述的語氣，簡要描述事實，此時不要添加個人判斷）
其他說明	下層甲板當時有承包商在作業(yè)	下層甲板當時有承包商在作業(yè)	下層甲板當時有承包商在作業(yè)
    證據(jù)收集卡的分類：事件卡、狀態(tài)卡、事故卡。
備注：63
5.2 時間事件鏈 及 事件和狀態(tài)分析圖
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隨著事故調查的展開，收集了越來越多的關于事故的信息。對事件和狀態(tài)分析提供了一個工具：按時間先后順序分類編排信息，建立時間事件鏈，將事件和狀態(tài)列成圖。
下圖是常見的、最簡單的事件和狀態(tài)分析圖示。
圖5.2 事件和狀態(tài)分析
狀態(tài)
狀態(tài)
事件1
事件2
事件3
事件4
事故
狀態(tài)
時間

圖5.3 同時發(fā)生的時間事件鏈

狀態(tài)
事件1
事件2
事件3
事件4
事故
次要事件鏈
狀態(tài)
主要事件鏈
事件2A
事件3A
備注：64
5.2 時間事件鏈 及 事件和狀態(tài)分析圖
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電子圖
        當您將完成后的草圖編成電子文件時，也可以形狀或顏色進行區(qū)分。
圖5.4 典型的事件、狀態(tài)和事故卡/圖分類
備注：65
5.2 時間事件鏈 及 事件和狀態(tài)分析圖
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事故案例
         受傷：一位員工從梯子上掉下，摔斷了胳膊并且造成輕微腦震蕩
          時間：2005年8月29日上午7:45
          地點：倉庫

事故描述：李平，最近提升的倉庫監(jiān)督，正在根據(jù)新的“消防安全要求”安裝一個新的疏散出口標志。在最近的倉庫擴建中，新建了一排倉庫。最近，消防局在驗收檢查中提出了這個問題，李平想盡快整改完成。早上上班時間之前，李平到達了現(xiàn)場準備安裝標志，而夜班工作人員仍在將貨物用叉車堆放到貨架上。他將梯子架在兩行貨架之間靠近走廊拐角處，然后爬上梯子，站在梯子頂層踏板上正在安裝安全標志。此時，一輛叉車從走廊拐角轉過來，撞到了梯子。李平從梯子上掉下，胳膊和頭部受傷。叉車司機沒有受傷，他立即報告了監(jiān)督和醫(yī)療人員。李平說，當時他看到叉車速度很快。
備注：66
5.2 時間事件鏈 及 事件和狀態(tài)分析圖
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根據(jù)“證據(jù)收集卡”整理“時間事件鏈”，可以在白板上、墻壁或布臺上先整理草圖，再利用計算機或軟件作最終整理。
圖5.5  時間事件鏈分析草圖
備注：67
5.2 時間事件鏈 及 事件和狀態(tài)分析圖
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圖5.6  利用證據(jù)收集卡整理時間事件鏈
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5.2 時間事件鏈 及 事件和狀態(tài)分析圖
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圖5.7  利用不同顏色的證據(jù)收集卡整理時間事件鏈
備注：69
5.2 時間事件鏈 及 事件和狀態(tài)分析圖
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時間	事件	其他說明	信息來源
2005年8月6日	新倉庫建成	缺少倉庫監(jiān)督	工程部記錄
2005年8月23日	李平被提升為新倉庫監(jiān)督	第一次就任監(jiān)督崗位	人事部
2005年8月28日	消防驗收檢查安全標志問題	新走廊沒有應急疏散標志	安全部記錄
2005年8月29日7:35	李平早上到達現(xiàn)場	正常上班早上8點開始	李平
2005年8月29日7:41	李平找到了一把梯子	事先沒有工作安排	李平
2005年8月29日7:43	李平將梯子架在走廊拐角	沒有與當時的夜班監(jiān)督溝通	現(xiàn)場查看位置
2005年8月29日7:44	李平在梯子的頂級踏板上安裝標志	沒有做安全分析，沒有在梯子周圍拉起警示圍欄	李平
2005年8月29日7:44	叉車司機裝載一批貨物	叉車司機運的最后一批貨物，很難看到前面的道路	現(xiàn)場查看
2005年8月29日7:45	叉車在啊通道拐角處拐彎	叉車駕駛速度太快	分析
2005年8月29日7:45	叉車撞到梯子	叉車沒有任何警示標志	現(xiàn)場查看
2005年8月29日7:45	李平從梯子上掉下摔傷	叉車司機小王立即拉響應急警報	叉車司機小王
2005年8月29日7:48	叉車司機立即報醫(yī)務人員急救	應急救援過程及時很好	李平
表  時間事件鏈
備注：70
5.2 時間事件鏈 及 事件和狀態(tài)分析圖
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缺少
倉庫監(jiān)督
第一次
就任監(jiān)督
崗位
走廊沒有
應急疏散
標志
正常上班
早上8點
沒有
工作安排
沒有
考慮是否
安全
沒有與
夜班監(jiān)督
溝通
沒有做
安全分析
非例行
工作—
沒有培訓
沒有在
梯子周圍
拉警示帶
試圖返回
準備交接
班
在拐彎處
沒有警示
路錐
駕駛速度
太快
貨物裝載
比平時多
很難看
到前面
的道路
叉車司機
運的最后
一批貨物
新倉庫
建成
05/08/06
李平提升
為倉庫
監(jiān)督
05/08/23
消防驗收
檢查安全
標志問題
05/08/28
李平早上
到達現(xiàn)場
7:35
05/08/29
李平找到
一把梯子
7:41
05/08/29
李平將梯
子架在走
廊拐角
7:43
05/08/29
李平在梯
子頂級踏
板上安裝
標志
7:44
叉車司機
轉載一批
貨物
7:44
05/08/29
叉車在
通道拐角
處拐彎
7:45
05/08/29
應急救援
及時到位
沒有任何
警示標志
叉車司機
立即報
醫(yī)務人員
急救
7:48
叉車撞到
梯子
7:45
05/08/29
李平從
梯子上掉下來
摔傷
7:45
05/08/29
圖5.8  事件和狀態(tài)分析圖
備注：71
5.2 時間事件鏈 及 事件和狀態(tài)分析圖
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03 May 2024
“時間事件鏈（表）”和“事件和狀態(tài)分析圖”的主要作用：
對事故中的事件和狀態(tài)按時間分解
對事實的確認和驗證
找出時間事件鏈中存在的缺口
識別和找出事故的多重原因
避免僅靠記憶來整理資料
有助于完成書面報告
備注：72
6 識別關鍵起因
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03 May 2024
6.1關鍵起因的三個條件
        接下來要做的工作非常關鍵，那就是要在時間事件鏈中識別那些“關鍵起因”。關鍵起因可以是“事件”或“狀態(tài)”。判別某個事件或狀態(tài)是否為關鍵起因，有三個條件：
是負面“事件”或意料之外的“狀態(tài)”，影響事故的進展
如果該事件或狀態(tài)不存在，事故可以消除或減少損失程度
該事件或狀態(tài)是已識別的時間事件鏈中的一個環(huán)節(jié)

事件：事件是行動或者在某項活動中發(fā)生的事情，可以是正面的或反面的。如監(jiān)督人員對員工的一個督促電話、某項動作或者某項工作安排等。
狀態(tài)：是指與事故有關的環(huán)境條件，如：操作條件壓力、溫度、天氣、設備狀況、作業(yè)場所等。
備注：73
6 識別關鍵起因
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03 May 2024
6.2應用事件和狀態(tài)圖分析

圖6.1  事件和狀態(tài)分析圖
備注：74
6 識別關鍵起因
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6.2應用事件和狀態(tài)圖分析

缺少
倉庫監(jiān)督
第一次
就任監(jiān)督
崗位
走廊沒有
應急疏散
標志
正常上班
早上8點
沒有
工作安排
沒有
考慮是否
安全
沒有與
夜班監(jiān)督
溝通
沒有做
安全分析
非例行
工作—
沒有培訓
沒有在
梯子周圍
拉警示帶
試圖返回
準備交接
班
在拐彎處
沒有警示
路錐
駕駛速度
太快
貨物裝載
比平時多
很難看
到前面
的道路
叉車司機
運的最后
一批貨物
新倉庫
建成
05/08/06
李平提升
為倉庫
監(jiān)督
05/08/23
消防驗收
檢查安全
標志問題
05/08/28
李平早上
到達現(xiàn)場
7:35
05/08/29
李平找到
一把梯子
7:41
05/08/29
李平將梯
子架在走
廊拐角
7:43
05/08/29
李平在梯
子頂級踏
板上安裝
標志
7:44
叉車司機
轉載一批
貨物
7:44
05/08/29
叉車在
通道拐角
處拐彎
7:45
05/08/29
應急救援
及時到位
沒有任何
警示標志
叉車司機
立即報
醫(yī)務人員
急救
7:48
叉車撞到
梯子
7:45
05/08/29
李平從
梯子上掉下來
摔傷
7:45
05/08/29
關鍵起因
備注：75
6 識別關鍵起因
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6.3 其他分析方法
         依據(jù)導致故障與危險的事故性質，事故調查與根源分析技術主要有4類：
綜合原因分析——《根源分析表》(掛圖)
變更分析
防護屏障分析
樹分析

備注：76
6 識別關鍵起因
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圖6.2  分析技術的流程圖
備注：77
6 識別關鍵起因
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表6.1 各類分析方法對比
分析方法	適用事故類型
變更分析法	設備故障類事故
設備/工藝/人員/程序變更類事故
保護屏障分析法	危險能源類事故、危險化學品類事故
人員傷亡事故、自然災害誘發(fā)事故
樹分析法	工藝事故、工程技術事故、設備故障事故
事件損失分析法	交通事故、航空事故、應急救援事故
人因分析法	人因失誤類事故、人員傷亡事故
人機工程類事故
事故事件整合矩陣分析法	聯(lián)合作業(yè)類事故、復雜系統(tǒng)事故
故障模型及影響分析法	工藝系統(tǒng)故障事故、設備故障類事故
工程技術事故
設計標準分析法	工程建造事故、質量事故
備注：78
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第三篇
備注：79
第三篇 如何進行根源分析
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備注：80
7 根源分析流程
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7.1 三層原因分析
         根源分析階段的主要任務是對每項“關鍵起因”展開三層原因剖析：
針對每一個關鍵起因，分析直接原因（行為類和狀態(tài)類）
針對每一個直接原因，找出間接原因（個人因素和工作因素）
針對每一個間接原因，識別系統(tǒng)原因（管理系統(tǒng)的缺陷）

最淺層的責任。處于員工、執(zhí)行工作和操作設備層面。在這個范圍的起因包括設備故障、培訓不夠、無經驗和人因失誤（包括培訓、經驗）等
	    監(jiān)督管理層是指公司的安全要求和程序的管理。起因通常與程序、溝通、時間安排和監(jiān)督執(zhí)行等要素相關
	    最深層次原因通常與企業(yè)文化、理念、預算、決策和績效管理等有關。如果再這個責任等級發(fā)現(xiàn)和解決了問題，許多事故就可以避免
員工、工具和設備層
監(jiān)督
管理層
公司
決策層
表7.1  事故原因及責任等級
備注：81
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7.2 綜合原因分類
        
7.2 綜合原因分類
備注：82
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    結合5.2節(jié)案例中在6.2節(jié)中識別出的關鍵因素，對照《根源分析》掛圖來分析： 
    關鍵事件1：李平將梯子架在走廊拐角
    可能的直接原因是什么？
    可能的間接原因是什么？
    可能的系統(tǒng)原因是什么？       
7.3 根源分析技巧
備注：83
7.3 根源分析技巧
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備注：84
7.3 根源分析技巧
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備注：85
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         在大多數(shù)事故中，“變更”(或變化)問題有時是事故的主要原因。雖然，“變更”及“變更管理”是體系持續(xù)改進的必要組成，但是沒有處理好，它也可能變成負而的影響?！白兏笔强梢杂媱?、預測或管理的，也可以是不需要的或意外的。變更分析是一門分析導致事故的變化及其影響的技術，可與其他的分析技術結合或單獨應用。
8 變更分析
備注：86
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       變更分析方法就是將導致事故的事件事或狀態(tài)順序與類似的無事故的事件或狀態(tài)順序進行比較。變更分析的主要觀點是，運行系統(tǒng)中與能量變化和相應的的變化失誤是事故發(fā)生的根本原因，沒有變化就沒有事故。
       變更分析的基本方法是，以現(xiàn)有的、已知的系統(tǒng)為基礎，研究計劃中和實際存在的變化，分析每個變化單獨或者和若干個變化共同對系統(tǒng)產生的影響，并據(jù)此提出相應的防止事故的措施。
       變更有兩個最基本的性質：
       1）一旦發(fā)生變更，絕大多數(shù)情況將不可能恢復到原來的狀態(tài)；
       2）變更所產生的影響隨時間呈指數(shù)變化。
8.1 變更分析原理
備注：87
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  變更的類型很多，常見的變更有：
時間變更：這是指從某過程，如化學反應因超時或少時可能產生的變化。
技術變更：新設備、新工藝的引進，特別是那些復雜或危險性大的工藝、設備、產品、原材料等引起的變化。
人的變更：這種變化包括許多方面，但主要影響人從事某項工作的能力。
社會變更：主要指那些與操作人員工作或生活相關的社會環(huán)境變化。
組織機構變更：由于人員調動、機構改變引起的變化。
操作參數(shù)變更：在生產過程、操作方式、管理程序等方而的變化。
8.1 變更分析原理
備注：88
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基本的變更分析順序如下所示：
8.1 變更分析原理

事故順序
比較
無事故順
序比較較

列出
全部區(qū)別
分析

將事故事件順序與下列各項進行比較	將事故事件順序與下列各項進行比較
1.“無事故狀態(tài)”	在無事故狀態(tài)，上星期、上個月或去年，同樣的工作是如何進行的
2. “規(guī)范、標準和程序”	根據(jù)公司要求，應如何進行作業(yè)
3.理想狀態(tài)	在理想情況下，應如何進行作業(yè)
備注：89
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在一個由4纜組成的工作表上進行變更分析：
8.2 變更分析步驟
變更分析工作表	變更分析工作表	變更分析工作表	變更分析工作表	變更分析工作表
發(fā)生事故時順序	“無事故”
順序	區(qū)別	分析影響	是否是
關鍵因素？
1.	1.	1.	1.	
2.	2.	2.	2.	
				
				
事故中事件或狀態(tài)順序的描述	無事故狀態(tài)的可比較順序的描述	分析第一欄和第二欄事件的區(qū)別	分析區(qū)別和變化的影響后果	
備注：90
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8.3 案例分析
變更分析范例	變更分析范例	變更分析范例	變更分析范例	變更分析范例
事故時順序	無事故時
順序	區(qū)別	分析影響	關鍵因素
1.作業(yè)沒有進行工作安全分析	1.全部作業(yè)都應該進行工作安全分析	1.未進行工作安全分析	1.不清楚作業(yè)安全風險	否
2.倉庫監(jiān)督執(zhí)行該項工作	2.維護人員負責該項工作	2.不是適當?shù)娜藛T	2.沒有安排熟悉的維修工進行維修	是
3.與晚班倉庫監(jiān)督沒有進行溝通	3.監(jiān)督要進行工作溝通	3.未進行工作溝通	3.夜班監(jiān)督不知道當時的情況，所以未設置警示帶	是
4.叉車司機不能清楚看見叉車前方	4.叉車司機應能清楚看見叉車前方	4.叉車超載，貨物擋住司機視線	4.叉車司機趕著下班，所以貨物堆放太多太高	是
5.叉車司機駕駛超速	5.叉車司機不能超速駕駛	5.叉車超速	5.叉車司機著急下班，所以超速	是
備注：91
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9 防護屏障分析
9.1 防護屏障分析原理
        防護屏障分析的目的是識別和分析與事故有關的安全屏障或保護措施。“危險-防護屏障-目標”分析，考慮潛在的危險和潛在的傷害目標、評估防護屏障或其他安全措施及其正確性。
備注：92
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9.2 防護屏障分析步驟
第一步：識別危險和目標。例如，在一個因觸電而受傷的員工案例中，危險能源可能是電，日標就是員工。
第二步：識別防護的3種類型：無效的防護、未使用的防護和缺失的防護
防護屏障分析通常采用集體討論（“頭腦風暴”）方法進行。
防護分類	防護分類
1.失效的防護	事故發(fā)生時，在適當?shù)奈恢脤嵤┝朔雷o，但是未防止事故的發(fā)生
2.未使用的防護	防護措施或設施是有用的，但員工未選擇使用
3.不存在的防護	事故發(fā)生時，沒有實施防護
防護類型	防護類型	防護類型	防護類型
工程類（硬件）	工程類（硬件）	管理類（軟件）	管理類（軟件）
1.機器防護裝置
2.個人防護用品
3.防墜落保護	4.鎖定掛牌
5.自動感應控制系統(tǒng)
6.安全閥	1.程序
2.培訓
3.監(jiān)督	4.溝通
5.工作計劃
6.標準和規(guī)定
備注：93
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9.2 防護屏障分析步驟
1）防護屏障分析圖
備注：94
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9.2 防護屏障分析步驟
2）防護屏障分析表
        
防護屏障分析表	防護屏障分析表	防護屏障分析表	防護屏障分析表
防護措施	防護目標	防護效果	是否關鍵因素
1.	1.	1.	
2.	2.	2.	
			
列出所有的防護措施	記錄每項措施的目標	分析每個防護措施或屏障的效果	
備注：95
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9.3 案例分析
防護屏障分析范例	防護屏障分析范例	防護屏障分析范例	防護屏障分析范例
防護措施	防護目標	防護效果	是否關鍵因素
1.計劃和作業(yè)安全分析	1.評估所有的作業(yè)，制定安全措施，確保員工安全	1.未對作業(yè)實施工作安全分析，知識管理防護失效；如果實施安全分析，將促使員工使用正確的保護程序	是
2.作業(yè)程序	2.確保執(zhí)行工作的維修人員接受培訓和遵守作業(yè)程序	2.由于上層管理層沒有強制實施程序和新監(jiān)督沒有遵守適當?shù)某绦?，致使管理防護措施失效	是
3.路障	3.警示叉車司機，過道正在作業(yè)	3.由于倉庫監(jiān)督未設過道路障，致使工程防護屏障失效	是
4.溝通	4.確保信息在監(jiān)督和員工之間溝通	4.由于監(jiān)督之間缺乏工作溝通，致使管理防護措施失效	是
5.監(jiān)督培訓	5.確保監(jiān)督充分地接受管理責任培訓	5.由于新監(jiān)督沒有正確地履行職責，致使管理防護失效。來自上層的管理層的文件似乎僅是“把工作干完”	否
備注：96
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10 樹分析 - 故障樹和解析樹
“樹分析”法中，調查人員通過一個信息圖解演繹，分析人、設備或環(huán)境系統(tǒng)，從而確定失效或成功的途徑。樹分析識別導致事故的相互關系，有助于逐步找出事故原因。
故障樹：列出事故的真實事件，逐漸找出導致事故的事件。
解析樹：將事故狀態(tài)中的事件與事故發(fā)生前的正常情況下理想狀態(tài)進行比較。
備注：97
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10 樹分析 - 故障樹和解析樹
故障樹（負面）
故障樹（正面）
備注：98
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10 樹分析 - 故障樹和解析樹
備注：99
       故障樹是從結果到原因找出與事故有關的各種因素之間因果關系和邏輯的作圖分析法。
與門
頂事件
或門
基本原因事件
中間事件
條件事件
10.1 故障樹分析法
備注：100
10.2 解析樹分析法
由于解析樹是在事故發(fā)生前預先確定的，所以分析事故的解析樹程序比其它的技術更加主動。如果發(fā)生事故，將事故事件順序與預先確定的解析樹順序進行比較，有助于調查人員找出事故原因。
備注：101
10.3 案例分析
備注：102
11 其它專項分析法
11.1 時間損失分析法
    時間損失分析法是一個繪圖分析工具，調查人員可以利用它了解、制訂和評估應急措施。分析步驟：
找出和分析導致事故和在事故過程中所發(fā)生的所有干擾(或影響)因素
確定這些干擾是否增加、減少或者對結果無影響
確定每格干擾因素的時間值
評估損失
備注：103
11 其它專項分析法
11.1 時間損失分析法
   
圖11.1  時間損失分析
        圖11.1就 汽車碰撞例子舉例說明了時間損失分析法。如果有3個干擾因素：防鎖剎車、安全氣囊和防撞桿都起了作用，那么發(fā)生的損失就會達到最低。
備注：104
11 其它專項分析法
11.2 人因分析法
    人因分析的基礎是識別人/機器/環(huán)境的相互作用，確定是否相互反應并對對事故產生影響。人因分析的關鍵是確定人因所涉及的內容、人的工作能力等。進行事故的人/機器/環(huán)境分析時應遵循以下步驟：
分析人如何與機器、設備、環(huán)境等相互作用；
列出事故順序中的負面作用，如對人的身體作用、精神作用，以及情緒作用等方面的工作能力；
識別出關鍵的行為或動作，作為事故的關鍵因素進行根源分析和確定整改措施。
備注：105
11 其它專項分析法
11.3  事故事件整合矩陣分析法
    事故事件整合矩陣包括所有涉及事故現(xiàn)場的人員和顯示他們相互作用的時間列表。
       上表舉例說明了事故事件整合矩陣事例。顯示了監(jiān)督和管子工打招呼要求他盡快完成工作，使管子工分心影響正常工作。
備注：106
11 其它專項分析法
11.4  故障類型及影響分析（FMEA）
        故障類型及影響分析，將系統(tǒng)分割成子系統(tǒng)或元件，然后逐個分析子系統(tǒng)或元件潛在的各種故障類型、原因及對子系統(tǒng)乃至整個系統(tǒng)產生的影響，并制定措施加以預防或消除。
         該方法是美國1957年開始用在飛機的設計中。目前該方法已在核電站、動力、機械、儀器儀表等工業(yè)得到了廣泛的應用。
         故障產生后果嚴重程度分級：
安全的（1級）：不需要采取措施
臨界的（2級）：有可能造成較輕的傷害和損壞，應采取措施
危險的（3級）：會造成人員傷亡和系統(tǒng)破壞，立即采取措施
破壞性的（4級）：會造成災難性事故，必須立即排除
備注：107
11 其它專項分析法
11.4  故障類型及影響分析（FMEA）
        
計量加熱囂FMEA分析結果表
備注：108
11 其它專項分析法
11.5  設計標準分析法
       設計標準分析是變更分析的一個部分。
       設計標準分析的過程非常簡單：
審查所有的規(guī)范、計劃、程序和要求，確定如何正確地執(zhí)行該項任務；
當事故發(fā)生時，將這個標準程序與事故中的真是步驟進行比較。
備注：109
11 其它專項分析法
11.6  計算機分析與繪圖工具
       1）繪圖工具：
             Microsoft Office Visio、CorelDRAW、PowerPoint 
       2）分析工具：
Rootcause根源分析，佳保安全管理咨詢開發(fā)的事故調查與根源分析軟件
Decision Systems,Inc.的REASON事故根源分析
TapRoot事故分析軟件
Apollo Associated Services 的Apollo根源分析和RealityCharying
ABS Consulting,Inc的RootCause LEADER軟件

備注：110
第四篇 完成報告與跟蹤整改
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備注：111
12 提出整改方案
12.1  事故原因
    事故原因是誘發(fā)事故的一個事件或狀態(tài)。為了提出整改方案和確定由誰負責實施整改，事故調查人員必須針對直接原因、間接原因和系統(tǒng)原因，制訂整改方案。
    對涉及事故的員工進行教導，將有可能防止這個員工重復事故，但是事故原因有時頻繁地越過員工層次，比如在中層管理。如果原因是方針政策的問題或設計問題，那么為了避免的發(fā)生事故，整改方案必須要針對管理層次和工程設計部門。事故調查是審查安全程序并對之進行整改的一個機會，而不是針對員工的找錯整人的機會。
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備注：112
12.2 整改方案
整改方案的實施步驟如下圖12.1：
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圖12.1 整改方案的3個步驟

備注：113
12.2 整改方案
制定整改方案的技巧
每個事故應該至少有一個原因；
對每個原因至少制定一個整改行動措施；
清楚的傳達整改方案或行動措施；
詳細具體的說明事故原因和整改方案：以便員工、監(jiān)督或經理正確的認識問題是什么、知道如何處理。例如：將“認為錯誤”作為某事故的原因。將“增加培訓”作為某事故的整改行動就太泛泛而談。但是如果具體的整改行動是“設計一個金屬防護擋板，避免操作人員與刀片接觸”，和“增加內審員的審核次數(shù)，包括倉庫安全審核應該至少每月兩次”。整改行動方案越具體，員工越容易接受，預防事故的機會就越多。

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備注：114
12.2 整改方案
制定整改方案
     制定整改方案的思路可以從幾個方面來著手：
相關工藝、工程、設備或設施的設計是否需要改進？
公司管理政策或方針上有無需要改進完善的地方？
是否需要修訂和補充相關作業(yè)程序和指南？
在現(xiàn)場作業(yè)任務的安排、人員、
工具、場所或監(jiān)控方面是否需要改進？
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備注：115
12.2 整改方案
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整改方案的核心目標就是降低或消除危害及其風險。有兩種類型的危險降低策略能較好地幫助制定整改方案，并在安全管理上被廣泛應用和采納，即：危險控制程序和傷害控制。
1）危險控制程序優(yōu)先次序：

表12.1 危險控制程序

尋求危險控制解決方案的優(yōu)先次序：

1.消除危險物品或狀態(tài)；
2.替代或減少使用量；
3.增加安全裝置等工程控制；
4.使用隔離等防護裝置；
5.減少人員暴露時間；
6.制定操作程序和對員工進行相關培訓；
7.使用個人防護用品。
備注：116
12.2 整改方案
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2）傷害控制
傷害控制的原理是基于能量轉移及屏障的概念和方法。根據(jù)能量轉移理論，人員受傷害的原因是某種能量向人體的轉移，而事故則是一種能量的不正?；虿黄谕尼尫?。

用能量轉移的觀點分析事故致因的基本方法是：
首先確認某個系統(tǒng)內的所有能量源；
然后確定可能遭受該能量傷害的人員及傷害的嚴重程度；
進而確定控制該能量不正?；虿黄谕D移的辦法。

根據(jù)能量轉移論，防止傷亡事故應著眼于防止能量的不正常轉移。

備注：117
12.2 整改方案
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防止能量不正常轉移的方法：
限制能量：如限制能量的轉移速度和大小，使用低壓測量儀表等；
用較安全的能源代替危險大的能源；
控制能量釋放：如電器安裝絕緣裝置，在貯存能源時采用保護性容器，生活區(qū)遠離生產區(qū)等；
延緩能量釋放：如設備安全閥、使用安全帶、采用減震器等；
開辟能量釋放渠道：如電器安裝接地線、避雷器等；
在能源上設置屏障：如安裝消聲器、自動噴淋裝置、設置防輻射的防護層等。
在人、物和能源之間設置屏障：如安設防火門、防護罩、防爆板等。
在人與物之間設置屏障：如佩戴安全帽、穿防護服、安全鞋等；
改善工作條件和環(huán)境，防止損失擴大：如改變工藝流程、增設安全裝置、實施緊急救援等。
修復和恢復：治療、矯正以減輕傷害程度或恢復功能；
提高防護標準：如采用耐磨材料、雙重絕緣措施、實施遠距離遙控等。
備注：118
12.2 整改方案
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03 May 2024
記錄和跟蹤整改方案信息
一旦制定了整改方案，就必須實施執(zhí)行。經過事故調查，找出事故原因，制定行動計劃，到最后如果未能實施整改措施，就功虧一潰。

跟蹤整改行動的技巧
為每一項整改行動制定時間表。如果所有的行動都安排到具體的部門或個人，他們通常會如期實施；
利用數(shù)據(jù)庫跟蹤行動。數(shù)據(jù)庫的基本內容應包括行動的描述，預期的完成日期和誰負責實施該行動；
采取進一步的檢驗措施確認所有行動都已正確實施。
 
備注：119
13 事故報告與跟蹤整改
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03 May 2024
13.1  事故報告
    主要有3種類型的事故調查報告：
事故登記表：如醫(yī)療記錄，事故記錄，或OSHA300記錄表；
事故報告表：描述事實、原因和整改措施；
事故調查報告：書面的全面事故調查報告。
 《事故登記表》
事故登記表僅僅是記載了公司的事故，如：工傷、財產損失和險情，如醫(yī)務室存有員工的看病記錄。安全部至少應保存有公司的險情登記、小事故和小的財產損失類事故。根據(jù)需要可以對險情、小事故或小的設備損失進行全面的事故調查。
絕大多數(shù)公司要求保持OSHA300事故登記表。所有記錄的工傷、職業(yè)病和重大傷亡事故都應記錄在案。利用《事故登記表》及其統(tǒng)計分析對于及時發(fā)現(xiàn)公司的安全管理趨勢很有幫助，參考表13.1.
備注：120
13.1 事故報告
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03 May 2024
表13.1常用事故登記表

日期	姓名	受傷部位	簡單描述	原因	整改行動
					
					
					
					
備注：121
13.1 事故報告
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03 May 2024
《事故報告表》
   事故報告表一般應包含兩種信息
事故描述：事故發(fā)生的時間、地點、涉及的人員、事故簡要描述和其它相關信息；
分析：事故原因和整改措施。
有些表格非常簡單，有些則可能非常復雜，可以根據(jù)公司本身的作業(yè)情況參考OSHA300而設計。事故報告表將幫助您在第一時間收集相關證據(jù)和事實。參考表13.2。
備注：122
13.1 事故報告
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03 May 2024
表13.2  常用事故報告表

傷者姓名：	職業(yè)：
日期：	發(fā)生時間：
受傷性質：	受傷部位：
事故地點：	事故地點：
當時的工作任務描述：
	當時的工作任務描述：

事故描述：
	事故描述：

引發(fā)事故直接原因和間接原因：
	引發(fā)事故直接原因和間接原因：

事故的系統(tǒng)原因：
	事故的系統(tǒng)原因：

整改方案：
	整改方案：

報告填寫人：	填寫日期：
備注：123
13.1 事故報告
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03 May 2024
《事故調查與根源分析報告》
《事故調查與根源分析報告》應至少包含下列信息：
摘要（對于重大事故，應該有調調查結果的摘要說明）（可選）；
調查小組成員組成如姓名、單位、職務（可選）；
事故描述：簡要說明事故的背景和事故調查的目的；
分析方法：說明事故調查過程中使用的方法和技術（針對特殊類事故，應有相關分析方法的說明）（可選）；
時間時間鏈：事故中所發(fā)生的時間事件及狀態(tài)列表，可能包括事件和狀態(tài)分析圖；
證據(jù)和關鍵起因的分析過程：事故原因分析過程說明和分析結果；
事故直接原因、間接原因、系統(tǒng)原因的說明；
提出整改建議；
結論。

備注：124
13.1 事故報告
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03 May 2024
書面事故報告的技巧：
實事求是：描述事故過程中的事實和證據(jù)，以及事故原因間的關聯(lián)。要針對事故本身，而不要針對某人；
通俗易懂：盡量保持報告通俗易懂；
可以不包含員工的名字，但應包含員工的職位；
可以將證據(jù)及原因進行分類，如管理、培訓、溝通等；
必要時插入相關的圖表，可以使報告更容易理解；
利用表格將事故原因和整改行動相互關聯(lián)起來。

備注：125
13.2 事故教訓通報
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03 May 2024
表13.3 《事故教訓通報》樣表

某公司事故教訓通報	某公司事故教訓通報
    在事故調查報告經健康安全環(huán)保部確認并得到主管副經理批準后，發(fā)送到安全監(jiān)督、現(xiàn)場總監(jiān)和各部門經理級以上管理人員。	    在事故調查報告經健康安全環(huán)保部確認并得到主管副經理批準后，發(fā)送到安全監(jiān)督、現(xiàn)場總監(jiān)和各部門經理級以上管理人員。
“XXX事故教訓通報”	“XXX事故教訓通報”
事件：
事件類型：
公司：
地點：
發(fā)生日期：
事件簡述：

實際后果：

潛在后果：

可能的直接原因：

可能的間接原因：

可能的系統(tǒng)原因：

主要教訓：

整改行動計劃：

編輯者電子郵件：             電話號碼：                   日期：	編輯者電子郵件：             電話號碼：                   日期：
《事故教訓通報》
通常會隱去
相關人員的姓名，
尊重隱私。
備注：126
13.3 行動跟進步驟
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03 May 2024
定期檢查整改行動是否完成
確認整改措施確實有效
確保整改措施正在被使用
防患未然：行動跟進是一個很有效的觀察現(xiàn)場的機會。在跟進的時候可以檢查是否有其它的危險可能導致事故的發(fā)生。同時也應該注意到，即使糾正措施已經完成，但新的變更可能引發(fā)額外的危險產生。例如：要求維修人員穿戴個人防護用品，但是這些個人防護用品也可能在炎熱的天氣使員工發(fā)生中暑等危害。
記錄存檔：是事故調查與根源分析過程中重要的環(huán)節(jié)之一。3種文件記錄方式是：事故登記表、事故報告表和事故調查表。3種記錄文檔都應包含：事故說明、事故原因和整改措施。
一旦將事故資料存入數(shù)據(jù)庫，就可以進行事故趨勢分析以預防事故和改進管理程序。事故的預防就是基于提出建議、完成改進、進一步跟進整改行動以確保其正確實施。

備注：127
13.4 事故趨勢分析
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03 May 2024
事故調查報告的最后一個好處是分析事故的發(fā)展趨勢。利用所有事故的數(shù)據(jù)資料可以分析和找出哪種工作、任務、區(qū)域或程序最容易發(fā)生問題？為什么出事故？比如某個部門最近發(fā)生很多急救類事故，那么可能這個部門也將最容易出現(xiàn)傷亡事故。這些事故趨勢信息可以用于預防和減少事故。事故登記表、事故報告表和事故調查表都是很好的趨勢分析資料。資料信息收集的越多，就越有機會找出問題的發(fā)展趨勢。
許多公司利用趨勢分析，制作了非常直觀的趨勢分析圖表，但是趨勢分析本身不能預防事故，最主要的是采取和實施了整改措施。如今年發(fā)生了3次電工被電擊的事故，那么這就是一個最強烈的危險信號，必須找出原因是什么，在哪些方面存在管理漏洞。采取措施，消除事故的苗頭和趨勢。

備注：128
13.4 事故趨勢分析
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03 May 2024
有時，有些專業(yè)人員為了圖表的漂亮，而將趨勢分析過于簡單化，將某些原因單純地統(tǒng)歸某一類。這樣簡化的做法將不利于預防事故。常見的例子是事故原因分類非常粗略，如：人為錯誤、沒有遵守程序、管理不當、監(jiān)督不力等，這些原因太泛。比如，某公司發(fā)現(xiàn)60%的事故由于“管理失誤”的原因，那應該怎么辦？更多的培訓？培訓什么？原因太模糊！這樣的話，趨勢分析就毫無意義。
除了事故的類型和發(fā)生的部門以外，趨勢分析還可以就事故發(fā)生的時間、日期、季節(jié)、年齡段、工種、員工、承包商、特種作業(yè)、位置、受傷部位、環(huán)境等更多信息進行分析。趨勢分析是事故預防和對安全管理持續(xù)改進非常有用的工具

備注：129

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