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事故案例分析培訓(xùn)(鑄造、機(jī)加工)

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一、危險有害因素辨識
危險、有害因素產(chǎn)生的原因劃分為兩個方面。
（1）存在危險有害本身具有的物質(zhì)、能量；
（2）危險有害物質(zhì)、能量失去控制,危險有害物質(zhì)、能量失去控制的主要體現(xiàn)，人機(jī)環(huán)境和管理的缺陷：
①人的不安全行為(13大類)；
②物的不安全狀態(tài)（4大類）；
③管理缺陷（6類）。
一、危險有害因素辨識
按導(dǎo)致事故的直接原因進(jìn)行分類
《生產(chǎn)過程危險和有害因素分類與代碼》( GB/T13861-2009)，將生產(chǎn)過程中的危險和有害因素分為4大類。
1.人的因素
（1）心理、生理性危險、有害因素。包括負(fù)荷超限 指易引起疲勞、勞損、傷害等的負(fù)荷超限；健康狀況異常、指傷、病期；從事禁忌作業(yè)；心理異常；辨識功能缺陷；其他心理、生理性危險
（2）行為性危險、有害因素。包指揮錯誤；操作錯誤；監(jiān)護(hù)失誤；其他錯誤；其他行為性危險和有害因素

一、危險有害因素辨識
按導(dǎo)致事故的直接原因進(jìn)行分類
2.物的因素
（1）物理性危險和有害因素。包括設(shè)備、設(shè)施缺陷；防護(hù)缺陷；電危害；噪聲危害；振動危害；電磁輻射；運(yùn)動物危害；明火；能夠造成灼傷的高溫物體；能夠造成凍傷的低溫物體；粉塵與氣溶膠；作業(yè)環(huán)境不良；信號缺陷；標(biāo)志缺陷；其它物理危險有害因素
（2）化學(xué)性危險和有害因素。包括易燃易爆性物質(zhì)；自燃性物質(zhì)；有毒物質(zhì)；腐蝕性物質(zhì)；其他化學(xué)性危險和有害因素
（3）生物性危險和有害因素。包括致病微生物；傳雜病媒介物；致害動物；致害植物；其他生物性危險和有害因素

一、危險有害因素辨識
按導(dǎo)致事故的直接原因進(jìn)行分類
3.環(huán)境因素
（1）室內(nèi)作業(yè)場所環(huán)境不良；（2）室外作業(yè)場所環(huán)境不良
（3）地下（含水下）作業(yè)環(huán)境不良；（4）其他作業(yè)環(huán)境不良
如：基礎(chǔ)下沉、安全過道缺陷、采光照明不良、有害光照、缺氧、通風(fēng)不良、空氣質(zhì)量不良、給/排水不良、涌水、強(qiáng)迫體位、氣溫過高、氣溫過低、氣壓過高、氣壓過低、高溫高濕、自然災(zāi)害、其他作業(yè)環(huán)境不良等
4.管理因素
（1）職業(yè)安全衛(wèi)生組織機(jī)構(gòu)不健全；（2）職業(yè)安全衛(wèi)生責(zé)任未落實
（3）職業(yè)安全衛(wèi)生管理規(guī)章制度不完善；（4）職業(yè)安全投入不足
（5）職業(yè)健康管理不完善；（6）其他管理因素缺陷

在制定安全對策措施時，應(yīng)遵守如下原則：
1) 安全技術(shù)措施等級順序
當(dāng)勞動安全技術(shù)措施（簡稱安全技術(shù)措施）與經(jīng)濟(jì)效益發(fā)生矛盾時，應(yīng)優(yōu)先考慮安全技術(shù)措施上的要求，并應(yīng)按下列安全技術(shù)措施等級順序選擇安全技術(shù)措施：
（1）直接安全技術(shù)措施
生產(chǎn)設(shè)備本身應(yīng)具有本質(zhì)安全性能，不出現(xiàn)任何事故和危害。
（2）間接安全技術(shù)措施
若不能或不完全能實現(xiàn)直接安全技術(shù)措施時，必須為生產(chǎn)設(shè)備設(shè)計出一種或多種安全防護(hù)裝置（不得留給用戶去承擔(dān)），最大限度地預(yù)防、控制事故或危害的發(fā)生。
二、安全技術(shù)風(fēng)險控制
在制定安全對策措施時，應(yīng)遵守如下原則：
（3）指示性安全技術(shù)措施
間接安全技術(shù)措施也無法實現(xiàn)或?qū)嵤r，須采用檢測報警裝置、警示標(biāo)志等措施，警告、提醒作業(yè)人員注意，以便采取相應(yīng)的對策措施或緊急撤離危險場所。
（4）若間接、指示性安全技術(shù)措施仍然不能避免事故、危害發(fā)生，則應(yīng)采用安全操作規(guī)程、安全教育、培訓(xùn)和個體防護(hù)用品等措施來預(yù)防、減弱系統(tǒng)的危險、危害程度。
二、安全技術(shù)風(fēng)險控制
根據(jù)安全技術(shù)措施等級順序的要求應(yīng)遵循的具體原則
（1）消除。通過合理的設(shè)計和科學(xué)的管理，盡可能從根本上消除危險、有害因素；如采用無害化工藝技術(shù)，生產(chǎn)中以無害物質(zhì)代替有害物質(zhì)、實現(xiàn)自動化作業(yè)、遙控技術(shù)等。
（2）預(yù)防。當(dāng)消除危險、有害因素有困難時，可采取預(yù)防性技術(shù)措施，預(yù)防危險、危害的發(fā)生；如使用安全閥、安全屏護(hù)、漏電保護(hù)裝置、安全電壓、熔斷器、防爆膜、事故排放裝置等。
（3）減弱。在無法消除危險、有害因素和難以預(yù)防的情況下，可采取減少危險、危害的措施；如局部通風(fēng)排毒裝置、生產(chǎn)中以低毒性物質(zhì)代替高毒性物質(zhì)、降溫措施、避雷裝置、消除靜電裝置、減振裝置、消聲裝置等。
二、安全技術(shù)風(fēng)險控制
根據(jù)安全技術(shù)措施等級順序的要求應(yīng)遵循的具體原則
（4）隔離。在無法消除、預(yù)防、減弱的情況下，應(yīng)將人員與危險、有害因素隔開和將不能共存的物質(zhì)分開；如遙控作業(yè)、安全罩、防護(hù)屏、隔離操作室、安全距離、事故發(fā)生時的自救裝置（如防護(hù)服、各類防毒面具）等。
（5）連鎖。當(dāng)操作者失誤或設(shè)備運(yùn)行一旦達(dá)到危險狀態(tài)時，應(yīng)通過連鎖裝置終止危險、危害發(fā)生；
（6）警告。在易發(fā)生故障和危險性較大的地方，配置醒目的安全色、安全標(biāo)志；必要時設(shè)置聲、光或聲光組合報警裝置。
二、安全技術(shù)風(fēng)險控制
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［案例1］鋼水包傾覆事故
一、事故經(jīng)過
2007年4月18日7時45分，遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限責(zé)任公司生產(chǎn)車間，一個裝有約30噸合金溶液的鋼包在吊運(yùn)至鑄錠臺車上方2-3米高度時，突然發(fā)生滑落傾覆，鋼包倒向車間交接班室，合金溶液涌入室內(nèi)，致使正在交接班室內(nèi)開班前會的32名職工當(dāng)場死亡，另有6名爐前作業(yè)人員受傷，其中2人重傷。
三、典型事故案例
［案例1］鋼水包傾覆事故
二、事故原因分析
該公司前身為國有清河鋼廠，2002年改制為鐵嶺市清河特殊鋼有限責(zé)任公司，2006年由國有企業(yè)改制為民營股份制企業(yè)。公司現(xiàn)有員工870人，設(shè)計年生產(chǎn)能力21萬噸。
經(jīng)專家對事故現(xiàn)場初步勘察分析，造成這起事故的主要原因,一是該公司生產(chǎn)車間起重設(shè)備不符合國家規(guī)定，按照《煉鋼安全規(guī)程》的規(guī)定，起吊鋼包應(yīng)采用冶金專用的鑄造起重機(jī)，而該公司卻擅自使用一般用途的普通起重機(jī)；二是設(shè)備日常維護(hù)不善，如起重機(jī)上用于固定鋼絲繩的壓板螺栓松動；三是作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，廠房內(nèi)設(shè)備和材料放置雜亂、作業(yè)空間狹窄、人員安全通道不符合要求；四是違章設(shè)置班前會地點，該車間長期在距合金溶液鑄錠點僅5米的真空爐下方小屋內(nèi)開班前會，鋼包傾覆后造成人員傷亡慘重。
三、典型事故案例
［案例2］鋁水溶液外泄爆炸事故
一、事故經(jīng)過
    2007年8月19日20時10分左右，位于山東省濱州市鄒平縣境內(nèi)的山東魏橋創(chuàng)業(yè)集團(tuán)下屬的鋁母線鑄造分廠發(fā)生鋁液外溢爆炸重大事故，造成16人死亡、59人受傷（其中13人重傷），由1號40噸混合爐向1號鋁母線鑄造機(jī)供鋁液生產(chǎn)鋁母線，因鋁母線鑄造機(jī)的結(jié)晶器漏鋁，崗位工人堵住混合爐爐眼后停止鑄造工作。19∶00左右，混合爐開始向2號普通鋁錠鑄造機(jī)供鋁液生產(chǎn)普通鋁錠，至19∶45左右，混合爐的爐眼鋁液流量異常增大、出現(xiàn)跑鋁，鋁液溢出流槽流到地面，部分鋁液進(jìn)入1號普通鋁錠鑄造機(jī)分配器的循環(huán)冷卻水回水坑內(nèi)，熔融鋁液與水發(fā)生反應(yīng)形成大量水蒸汽，體積急劇膨脹，在一個相對密閉的空間中，能量大量聚集無法釋放，約20∶10發(fā)生劇烈爆炸。

三、典型事故案例
［案例2］鋁水溶液外泄爆炸事故
二、事故原因初步分析???
（一）直接原因：當(dāng)班生產(chǎn)時，1號混合爐放鋁口爐眼磚內(nèi)套（材質(zhì)為炭化硅）缺失（是否脫落或破碎，由于現(xiàn)場知情人全部在事故中遇難，現(xiàn)場反復(fù)搜尋爐眼磚內(nèi)套未果，目前難以判斷事故前內(nèi)套的真實狀態(tài)），導(dǎo)致爐眼變大、鋁液失控后，大量高溫鋁液溢出溜槽，流入1號16噸普通鋁錠鑄造機(jī)分配器南側(cè)的循環(huán)冷卻水回水坑，在相對密閉空間內(nèi)，熔融鋁與水發(fā)生反應(yīng)同時產(chǎn)生大量蒸汽，壓力急劇升高,能量聚集發(fā)生爆炸。????
（二）間接原因??
??1、該工程由無設(shè)計資質(zhì)的山東魏橋鋁電有限公司進(jìn)行設(shè)計。??
??2、設(shè)計圖紙存在重大缺陷。鑄造機(jī)循環(huán)水回水系統(tǒng)設(shè)計違反了排水而不存水的原則，造成鋁液流出與大量冷卻水接觸發(fā)生爆炸。??
??3、工廠現(xiàn)場建設(shè)施工違反設(shè)計。一是將1號鑄造機(jī)北側(cè)和2號鑄造機(jī)南側(cè)的回水坑表面用30cm混凝土澆鑄封死，導(dǎo)致大量鋁液與水接觸后產(chǎn)生的水蒸汽無法釋放，能量大量聚集，壓力急劇升高爆炸。二是廠房東區(qū)原設(shè)計為三條16噸普通鋁錠鑄造機(jī)生產(chǎn)線，現(xiàn)場實際安裝了兩條16噸普通鋁錠鑄造機(jī)生產(chǎn)線和兩條鋁母線鑄造機(jī)生產(chǎn)線。造成現(xiàn)場通道變窄，事故發(fā)生時影響現(xiàn)場人員撤離，是事故發(fā)生后人員傷亡擴(kuò)大的原因之一。???
4、加強(qiáng)企業(yè)的安全管理工作，保障企業(yè)安全設(shè)施的完好，并制定完善的安全規(guī)章制度。
三、典型事故案例
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［案例3］鞍鋼“2·20”重大事故
一、事故經(jīng)過
2012年2月20日23時35分，鞍鋼重型機(jī)械有限責(zé)任公司鑄鋼廠在澆注水輪機(jī)轉(zhuǎn)輪下環(huán)過程中發(fā)生爆炸事故，造成13人死亡，17人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失3224.0萬元。
2月20日，鑄造車間組織準(zhǔn)備澆注，采用一座一吊兩罐四口合澆的方法進(jìn)行澆注，澆注溫度為1575℃-1585℃。6時34分開始冶煉，23時10分，兩罐鋼水運(yùn)到澆注位置。23時30分開始澆注，澆注及配套工藝現(xiàn)場人員共38人。23時33分北側(cè)吊罐澆注完畢起吊，23時35分在南側(cè)座罐澆注即將結(jié)束時，型腔冒口鋼水上漲，并瞬間發(fā)生爆炸，將里芯、壓鐵及廢砂向上噴起，砂（里芯、填砂）和壓鐵等向東側(cè)落下，鋼水向周圍噴濺（南北側(cè)較多），爆炸物分布密集區(qū)域半徑為40m左右，高度約36m以上，造成13人死亡,17人受傷。

三、典型事故案例
［案例3］鞍鋼“2·20”重大事故
一、事故經(jīng)過

三、典型事故案例
［案例3］鞍鋼“2·20”重大事故
二、事故發(fā)生的原因
（一）直接原因
由于地坑滲水，導(dǎo)致砂床底部積水過多，當(dāng)大量高溫鋼水短時間內(nèi)注入砂型，砂床底部積水迅速汽化，蒸汽急劇膨脹，壓力驟增，造成爆炸，將里芯、壓鐵及廢砂向上噴起，是本次事故的直接原因。
（二）間接原因
1.該下環(huán)鑄件造型期間為冬季結(jié)冰期，造型人員從表面進(jìn)行目測檢查，未能發(fā)現(xiàn)地坑滲水和砂床底部積水。
2.現(xiàn)行的鑄造行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程等對鑄件砂型合箱后砂床底部等含水率沒有檢測要求。鑄鋼廠對新工藝、新產(chǎn)品等鑄件產(chǎn)品生產(chǎn)危險因素辨識不足，未能及時制定和采取相關(guān)措施控制風(fēng)險。
3.地坑施工及軌道鋪設(shè)未按設(shè)計圖紙進(jìn)行施工。軌道溝槽與地坑防水墻相接，致使混砂機(jī)軌道位于地坑防水墻與北側(cè)后期澆筑的混凝土設(shè)備基礎(chǔ)相接處上方，導(dǎo)致地表用水沿軌道溝槽處滲入防水混凝土墻與防水鋼板之間的縫隙中，經(jīng)由防水混凝土墻的多處裂縫滲入地坑。

三、典型事故案例
［案例3］鞍鋼“2·20”重大事故
二、事故發(fā)生的原因
（二）間接原因
4.原設(shè)計對混砂機(jī)沒有用水清洗的要求，投入生產(chǎn)后鑄鋼廠根據(jù)生產(chǎn)實際需要，用水清洗混砂機(jī)，但未對地面采取防水防滲處理，鑄鋼廠利用地坑北側(cè)設(shè)置的日常用水點，作為清洗混砂機(jī)水源，生產(chǎn)、生活用水等容易沿軌道溝槽處滲入地坑。
5.該工程施工質(zhì)量把關(guān)不嚴(yán)。地坑外墻豎向配筋鋼筋間距未滿足設(shè)計要求（規(guī)范要求鋼筋間距合格點率不小于80%，實際檢測9#地坑北側(cè)防水墻鋼筋間距合格點率僅為20%，相鄰的10#地坑?xùn)|、北、南側(cè)防水墻鋼筋間距合格點率分別為0%、6.7%、20%），均不符合《混凝土結(jié)構(gòu)工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范》（GB50204-2002）及設(shè)計要求。9#地坑防水墻存在多處裂紋（最大裂紋寬度為0.9毫米），導(dǎo)致地坑外墻防水功能下降。
6.重機(jī)公司對鑄鋼廠貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)情況監(jiān)督檢查不到位，對其開展安全隱患排查工作督促、檢查、指導(dǎo)不力。
7.鞍山鋼鐵集團(tuán)公司對下屬單位重機(jī)公司的安全監(jiān)督檢查不力

三、典型事故案例
［案例4］沖壓工違章操作導(dǎo)致右手壓傷事故
2000年3月16日，某沖壓廠在生產(chǎn)過程中，一名操作工嚴(yán)重違反安全規(guī)程，將手伸入模具危險區(qū)矯正工件，造成右手壓傷事故。
一、事故經(jīng)過
3月16日18時30分許，沖壓廠沖二車間沖壓工李某某（女，21歲），在上二班期間獨自一人操作250t沖床加工沖壓工件。在操作過程中，由于思想麻痹，疏忽大意，忽視安全，在壓力機(jī)滑塊下行2/3的過程中，右手進(jìn)入模具危險區(qū)矯正工件定位，致使其右手被壓傷，造成右手拇指脫套傷，食指、中指各一節(jié)和無名指、小指全部離斷。

三、典型事故案例
［案例4］沖壓工違章操作導(dǎo)致右手壓傷事故
二、事故分析
造成這起事故的直接原因，是李某某在沖壓過程中嚴(yán)重違章操作。按照操作規(guī)程規(guī)定，“滑塊運(yùn)動時，不準(zhǔn)將手伸入模具空間矯正或取、放工件”。造成事故的間接原因，一是現(xiàn)場管理粗放，現(xiàn)有的工藝制度中安全防護(hù)措施內(nèi)容不細(xì)，未明確到每種模具的取、送料方式，增大了職工在操作時的隨意性。二是沖壓廠臨時用工管理不到位，車間安全管理及職工遵章守紀(jì)、按章操作的教育未落到實處，對職工的習(xí)慣性違章未采取強(qiáng)有力的措施，未嚴(yán)格執(zhí)行工藝要求及安全措施。
三、事故教訓(xùn)與防范措施
1、當(dāng)操作者的雙手脫離啟動離合器的操縱按鈕或操縱手柄后，伸進(jìn)危險區(qū)之前，滑塊應(yīng)能停止下行程或已超過下死點，如雙手按鈕式、雙手柄式、活動?xùn)艡谑降劝踩b置。
2、在滑塊下行程期間，當(dāng)人體的某一部分進(jìn)入危險區(qū)之前，滑塊應(yīng)能停止或已超過下死點，如光電式、感應(yīng)式、翻板式等安全裝置。

三、典型事故案例
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［案例5］違章戴手套操作車床造成斷臂事故
2004年10月10日，某生產(chǎn)制造公司下屬機(jī)械分公司一名車工在生產(chǎn)過程中，嚴(yán)重違反安全規(guī)定，戴手套進(jìn)行操作，不幸被旋轉(zhuǎn)的工件卷入，造成右手手臂被鉸斷事故。
一、事故經(jīng)過
10月10日13時15分許，某生產(chǎn)制造公司下屬機(jī)械分公司車工蒯某某（女，23歲），操作C260車床加工曲柄軸，在未停機(jī)的情況下，用八寸半圓銼修整毛刺。修整中因右手戴的帆布手套口被旋轉(zhuǎn)的工件毛刺掛住，右手腕部被旋轉(zhuǎn)的工件鉸、纏，右手腕當(dāng)即被鉸斷，右臂尺骨、橈骨外露2/3，皮膚肌肉脫套，無法再植，后將右小臂截去2/3。

三、典型事故案例
［案例5］違章戴手套操作車床造成斷臂事故
二、事故分析
造成這起事故的直接原因，是操作者嚴(yán)重違反安全規(guī)定戴手套操作。此外，在未停機(jī)的情況下修理加工工件的毛刺，能省時省力，但不值得提倡，尤其對于技術(shù)水平不高、缺乏經(jīng)驗的新工人來講，更不應(yīng)該提倡這種操作方式。造成事故的間接原因：一是安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)格，制度不健全，只顧生產(chǎn)經(jīng)營，放松了安全管理工作，檢查督促不夠。二是作業(yè)環(huán)境較差，或者加工工件過于粗糙，不戴手套害怕傷手。
三、事故教訓(xùn)與預(yù)防措施
在車工安全操作規(guī)程中，特別重要的一條就是要求操作者必須穿緊身工作服，袖口不能敞開，長發(fā)要戴防護(hù)帽，操作時不能戴手套。為什么不能戴手套操作？其原因是戴上手套后容易被旋轉(zhuǎn)的機(jī)械或工件卷入，造成傷害。這種規(guī)定屬于常識性和硬性規(guī)定，不能有絲毫的通融，沒有任何回旋余地，而是必須遵守的規(guī)定。在這個事故案例中，操作者為什么要戴手套操作呢？一是怕傷手，二是有僥幸心理。應(yīng)該注意的是，這種違章行為可能是習(xí)慣性違章，以往車間領(lǐng)導(dǎo)和安全管理人員發(fā)現(xiàn)后未及時糾正，并且安全教育也不夠。

三、典型事故案例
［案例6］起重脫鉤無信號 掉物砸落
一、事故經(jīng)過
    2000年4月25日8:30，某冷軋廠準(zhǔn)備車間軸承班班長張林召開班前會，對當(dāng)天工作進(jìn)行安排。當(dāng)天的主要工作任務(wù)是安裝機(jī)架，分2組進(jìn)行。
    10:30，李明這一組第一臺機(jī)架安裝完畢，準(zhǔn)備將機(jī)架吊離安裝平臺。李明打手勢讓張齊將行車開到安裝平臺上方來，劉偉和王新對機(jī)架進(jìn)行兜吊捆綁，劉偉在機(jī)架靠近大門一側(cè)掛鋼絲繩，王新在劉偉對面掛鋼絲繩，李明站在劉偉同側(cè)進(jìn)行指揮。王新掛好后問劉偉掛好沒有，劉偉回答說掛好了。王新即開始指揮張齊起吊，指揮信號為打“口哨”和“手勢”。行車駕駛位置位于機(jī)架安裝平臺斜上方，行車工看不見所吊機(jī)架，只能聽信號起吊。張齊聽到指揮信號后，即打鈴警示并提升卷揚(yáng)。剛一提升，張齊就看到王新快速后退并摔倒在地，便趕快停止起升。此時，王新這一側(cè)的鋼絲繩已脫落，而機(jī)架已被提升，并被拉倒砸在王新身上?，F(xiàn)場作業(yè)人員聞訊后，急忙用脫落的鋼絲繩重新捆好機(jī)架，將機(jī)架迅速吊起。王新經(jīng)搶救無效死亡。
三、典型事故案例
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［案例6］起重脫鉤無信號 掉物砸落
二、原因分析
1、僥幸作業(yè)
    在起重操作中，王新掛好鋼絲繩后，未執(zhí)行規(guī)范指揮信號和手勢，而是打口哨指揮起吊，發(fā)現(xiàn)鋼絲繩脫落后，沒及時給信號示意停吊和落繩，而是抱以僥幸心理，認(rèn)為還未完全起吊，在未經(jīng)確認(rèn)的情況下就上前準(zhǔn)備重新掛繩，這是嚴(yán)重的違章操作，是造成本次事故的直接原因和主要原因。
2、操作不當(dāng)
    行車工張齊起吊機(jī)架時，未嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，未待鋼絲繩繃緊后再聽指揮起吊，是造成此次事故的直接原因和主要原因。
3、無證上崗
    王新本崗位工齡不到1年，且無司索、指揮人員操作證。行車工張齊有操作證，但行車作業(yè)時間不足1年，經(jīng)驗不足，識險、避險及自我防護(hù)能力差，是本次事故的間接原因。
三、典型事故案例
［案例6］起重脫鉤無信號 掉物砸落
二、原因分析
4、機(jī)架無起吊提升裝置，不便于捆扎，以至于在起吊過程中機(jī)架稍有擺動就發(fā)生脫繩，是導(dǎo)致機(jī)架傾翻的直接原因。
5、由于行車駕駛位置位于機(jī)架安裝平臺斜上方，行車工不能看見所吊機(jī)架，只能聽信號起吊。當(dāng)發(fā)生機(jī)架脫繩后，行車工不能及時看見和處理，也是導(dǎo)致機(jī)架傾翻的直接原因。
6、環(huán)境因素
    機(jī)架安裝平臺上安裝工具亂扔，王新在后退的過程中腳絆到扳手上而摔倒，是導(dǎo)致這起事故的直接原因。
三、典型事故案例
［案例6］起重脫鉤無信號 掉物砸落
三、 防范措施
1、建全各項制度
    企業(yè)應(yīng)建立和建全起重機(jī)械安全管理崗位責(zé)任制，起重機(jī)械司機(jī)、指揮作業(yè)人員、起重司索人員安全操作規(guī)程等。
2、嚴(yán)格持證上崗
    起重機(jī)械作業(yè)人員，包括起重機(jī)械司機(jī)、指揮作業(yè)人員、起重司索人員等，必須進(jìn)行安全技術(shù)培訓(xùn)，并經(jīng)考核，取得《特種作業(yè)人員操作證》，做到持證上崗作業(yè)。
3、狠抓現(xiàn)場管理
    每一次起重作業(yè)前，至少進(jìn)行15min的操作前安全教育。操作前安全教育由班長負(fù)責(zé)，主要講解此次起重作業(yè)中應(yīng)注意的安全事項，預(yù)先對“危險源點”進(jìn)行辨識和預(yù)防。要明確分工、落實責(zé)任和“互聯(lián)?！敝贫?。設(shè)專人指揮，強(qiáng)調(diào)行車工和信號工必須嚴(yán)格執(zhí)行起重作業(yè)“十不吊”的安全規(guī)定。地面指揮及司索人員必須遠(yuǎn)離吊載，站在安全位置，吊物下面及其附近不準(zhǔn)站人。采用正確的捆綁方法，如該機(jī)架應(yīng)采用背扣法捆綁，這樣可鎖住機(jī)架，在其游擺時不會發(fā)生滑脫事故。
三、典型事故案例
［案例7］接地保護(hù)線燒傷人 
一、事故經(jīng)過 
 1994年4月6日下午3時許，某廠671變電站運(yùn)行值班員接班后，312油開關(guān)大修負(fù)責(zé)人提出申請要結(jié)束檢修工作，而值班長臨時提出要試合一下312油開關(guān)上方的3121隔離刀閘，檢查該刀閘貼合情況。于是，值班長在沒有拆開312油開關(guān)與3121隔離刀閘之間的接地保護(hù)線的情況下，擅自摘下了3121隔離刀閘操作把柄上的“已接地”警告牌和掛鎖，進(jìn)行合閘操作。突然“轟”的一聲巨響，強(qiáng)烈的弧光迎面撲向蹲在312油開關(guān)前的大修負(fù)責(zé)人和實習(xí)值班員，2人被弧光嚴(yán)重灼傷
三、典型事故案例
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［案例7］接地保護(hù)線燒傷人 
二、原因分析 
    3121隔離刀閘高出人頭約2米，而且有鐵柜遮擋，其弧光不應(yīng)燒著人，可為什么卻把人燒傷了呢?原來，燒傷人的電弧光不是3121隔離刀閘的電弧光，而是兩根接地線燒壞時產(chǎn)生的電弧光。兩根接地線是裸露銅絲絞合線，操作員用卡鉗卡住連接在設(shè)備上時，致使一股線接觸不良，另一股絞合線還斷了幾根銅絲。所以，當(dāng)違章操作時，強(qiáng)大的電流造成短路，不但燒壞了3121隔離刀閘，而且其中一股接地線接觸不良處震動脫落發(fā)生強(qiáng)烈電弧光，另一股絞合線銅絲斷開處發(fā)生強(qiáng)烈電弧光，兩股接地線瞬間弧光特別強(qiáng)烈，嚴(yán)重?zé)齻幍?人。  造成這起事故的原因是臨時增加工作內(nèi)容并擅自操作，違反基本操作規(guī)程。
三、典型事故案例
［案例7］接地保護(hù)線燒傷人 
三、事故教訓(xùn)和防范措施

1）交接班時以及交接班前后一刻鐘內(nèi)一般不要進(jìn)行重要操作。  
 2）將警示牌“已接地”換成更明確的表述：“已接地，嚴(yán)禁合閘”。嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，絕對禁止帶地線合閘。     
 3）接地保護(hù)線的作用就在于，當(dāng)發(fā)生觸電事故時起到接地短路作用，從而保障人不受到傷害。所以，接地線質(zhì)量要好，容量要夠，連接要牢靠。
三、典型事故案例
［案例8］鏟車側(cè)翻 
一、事故經(jīng)過
2005年6月8日下午13：00，燃料檢修班進(jìn)行備品備件及廢舊物資的整理工作，對＃６、＃７轉(zhuǎn)運(yùn)站之間露天存放的物品（一只大齒輪箱，二只小齒輪箱和一只改向滾筒）運(yùn)至原船運(yùn)庫房。當(dāng)時由于干煤棚140-170米處正在進(jìn)行擋煤墻修復(fù)施工，施工材料沙石、模板等占用了路面2/3，在運(yùn)送最后－只物品改向滾筒時（當(dāng)時時間是2005年6月8日下午14：40分左右），鏟車駛?cè)敫擅号锝厒?cè)直路段，此時發(fā)現(xiàn)施工處停有一輛拖拉機(jī)和－輛板車，在鏟車將要靠近施工處時，金懋強(qiáng)將鏟車停下并把滾筒提高以便讓開拖拉機(jī)，在駛近拖拉機(jī)時，因避讓拖拉機(jī)同時又避讓小板車使得鏟車右輪掉入路邊綠化帶，此時鏟車開始打滑，滑向路邊排水溝，方向失去控制，鏟車側(cè)翻，金懋強(qiáng)左臉碰在方向盤上受傷，同班組工人李昌松立即用手套堵住金懋強(qiáng)傷口，另一員工林其發(fā)立即向部領(lǐng)導(dǎo)匯報，部領(lǐng)導(dǎo)趕到后立即將金懋強(qiáng)用車送往南京軍區(qū)總醫(yī)院救治，經(jīng)南京軍區(qū)總醫(yī)院診斷為左顴骨閉合性骨折。
三、典型事故案例
［案例8］鏟車側(cè)翻 
二、事故原因
1、 規(guī)范管理、競聘上崗后，燃料檢修班重組后特種車輛駕駛持證人員減少，金懋強(qiáng)受工作積極性和工作熱情高漲的趨動片面認(rèn)為，自己有車輛駕駛證就可以操作鏟車，把有關(guān)廠區(qū)內(nèi)特種車輛駕駛的規(guī)章制度和規(guī)定置之腦后，完全放松了對安全規(guī)章制度的執(zhí)行和鏟車操作的管理要求，暴露出安全意識不強(qiáng)，習(xí)慣性違章，心存僥幸的不安全思想。
2、部門對特種車輛必須持證操作的重視不夠，管理不嚴(yán)，培訓(xùn)工作跟不上。暴露了在特種人員、特種設(shè)備管理上存在漏洞。
3、班組組骨干注重具體工作，忽視《安全生產(chǎn)工作規(guī)程》，沒有把安全工作放在首位。
三、典型事故案例
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［案例9］受限空間作業(yè)事故
南車長江銅陵車輛有限公司“9.7”氬氣窒息事故案例　　
一、事故經(jīng)過、應(yīng)急救援情況
2015年9月7日23：00左右，南車長江銅陵車輛有限公司鑄造車間維修班對用于精煉的鋼包氬氣管道進(jìn)行了更換，為檢查更換后的氬氣管路暢通情況， 23：20修包班將空鋼包吊入精煉臺位，吊入臺位的鋼包（底部內(nèi)徑有1.4米，上口內(nèi)徑有1.6米，深1.9米）呈圓臺形敞口狀，連接好氬氣供氣軟管后，洪某某上到精煉爐平臺邊（鋼包口位置）指揮開通氬氣閥門觀察鋼包底部氬氣開通情況，當(dāng)看鋼包底部因氬氣吹掃有灰塵揚(yáng)起時，洪某某指揮關(guān)掉氬氣閥門，等鋼包底部揚(yáng)塵沉積和擴(kuò)散后，洪某某乘梯子下到鋼包底部清理雜物，范某某在鋼包上口平臺上監(jiān)護(hù)，清理不久后，在鋼包上口監(jiān)護(hù)的范某某突然發(fā)現(xiàn)洪某某摔倒，范某某一邊下去拉洪某某一邊呼救，在精煉爐附近的鄒某聽到呼救立即下到電爐底部救人，班長白某某等人也趕到鋼包上口平臺上，在拉、推洪某某的過程中白某某發(fā)現(xiàn)范某某和鄒某相繼摔倒，就立即用壓縮空氣向范某某、鄒某和洪某某臉部吹掃，范某某和鄒某被吹掃清醒后，共同將洪某某從鋼包底部向上推，在作業(yè)臺面白某某等人的協(xié)助下將洪某某拉出鋼包，在搶救過程中，段長謝某某撥打了120電話，120急救車將洪某某、鄒某、范某某送到醫(yī)院救治，現(xiàn)3人已出院。
三、典型事故案例
［案例9］受限空間作業(yè)事故
南車長江銅陵車輛有限公司“9.7”氬氣窒息事故案例　　
二、事故原因分析
（一）直接原因
 檢修人員未按照“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”程序，違章作業(yè)，冒險下到鋼包（有限空間）底部從事清理和檢查作業(yè)是造成此次窒息事故的直接原因，施救人員盲目進(jìn)入鋼包底部進(jìn)行施救造成事故進(jìn)一步擴(kuò)大。
（二） 間接原因
1．作業(yè)人員安全知識缺乏。過量的氬氣會剝奪有限空間中的氧氣，造成底部沉積（氬氣比空氣重），使有限空間氧含量下降，導(dǎo)致作業(yè)人員缺氧窒息，受傷員工對其危害性認(rèn)識不足。
2．對存在涉及氬氣的有限空間作業(yè)風(fēng)險辨識不到位。在修鋼包作業(yè)中沒有制定和采取防氬氣窒息的風(fēng)險控制措施。
3．作業(yè)和安全管理制度不健全、執(zhí)行不到位。該公司沒有制定專門的有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定，在危險作業(yè)控制程序中也未將電爐和立起來的鋼包內(nèi)作業(yè)列入危險作業(yè)。
三、典型事故案例
［案例9］受限空間作業(yè)事故
2015年安監(jiān)局發(fā)文：
經(jīng)分析，有限空間作業(yè)事故主要暴露出5個方面問題：
????一是對有限空間的辨識存在誤區(qū)。2015年3月18日，海南省儋州市蔚林橡膠公司在清洗無蓋廢水池時發(fā)生中毒事故、死亡3人，該公司認(rèn)為這種敞開式的池子不屬于有限空間，更不會導(dǎo)致人員中毒。

????二是涉及硫化氫的有限空間作業(yè)風(fēng)險辨識不到位。2014年至今，近一半的有限空間作業(yè)較大事故都是硫化氫中毒引起的，因攪動造成沉淀物中的硫化氫氣體逸出，從而導(dǎo)致中毒事故發(fā)生。

????三是食品加工等行業(yè)企業(yè)對有限空間作業(yè)安全不重視，作業(yè)人員安全意識淡薄，腌漬池、污水處理池等各類池、井、地溝、下水道等有限空間事故多發(fā)。2014年9月4日，陜西省西安市長安區(qū)引鎮(zhèn)街道北留村腌菜廠在腌制池打撈腌制蔬菜過程中發(fā)生中毒事故、死亡4人。

????四是作業(yè)制度不健全或執(zhí)行不到位。2015年1月14日，云南紅河金珂糖業(yè)有限責(zé)任公司清洗糖漿箱時發(fā)生中毒事故、死亡4人，該公司雖然制定了有限空間作業(yè)管理制度，但形同虛設(shè)，未按要求進(jìn)行作業(yè)審批。

????五是盲目施救導(dǎo)致人員傷亡擴(kuò)大問題突出。今年有限空間作業(yè)發(fā)生的5起較大事故，因盲目施救導(dǎo)致只有8人遇險但死亡人數(shù)卻擴(kuò)大到18人。5月31日，河南省周口市德瑞皮革制品有限公司在清理淤泥作業(yè)過程中1人中毒，之后有12人相繼參與施救，因施救不當(dāng)導(dǎo)致4人死亡、2人重傷。

三、典型事故案例
［案例9］受限空間作業(yè)事故
典型事故案例回放
　　據(jù)安全生產(chǎn)專家介紹，有限空間又稱受限空間或密閉空間，根據(jù)《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》（國家安全監(jiān)管總局令第59號），有限空間是指封閉或者部分封閉，與外界相對隔離，出入口較為狹窄，作業(yè)人員不能長時間在內(nèi)工作，自然通風(fēng)不良，易造成有毒有害、易燃易爆物質(zhì)積聚或者氧含量不足的空間。
案例1
　　2010年5月，某印染有限公司總經(jīng)理賈某將清理蓄水池（該池為圓形，直徑2.8m，深約8m）的工作包給了其鄰居王某，王某又叫了小工章某一起進(jìn)行清理。5月4日上午，章某通過池邊的爬梯下到池底，將池底廢棄的棉紗等雜物搬運(yùn)上來。下午1時左右，當(dāng)章某從池底爬到池口時，突然掉下去了。之后王某、賈某等5人先后下池施救，均在池內(nèi)中毒昏倒，導(dǎo)致3人死亡、3人受傷。經(jīng)有關(guān)部門對池內(nèi)空氣進(jìn)行檢測，確定該事故為硫化氫中毒事故。
案例2
　　2011年8月14日6時50分，某國有大型鋼鐵集團(tuán)公司煉鋼廠制鋼二部2名員工在北精煉VD爐真空罐內(nèi)清渣作業(yè)時突然窒息暈倒，在地面監(jiān)護(hù)的另外2名員工下到罐內(nèi)營救時，也相繼窒息暈倒，現(xiàn)場人員立即施救并送往醫(yī)院搶救。4人經(jīng)搶救無效于10時許先后死亡。經(jīng)調(diào)查，有關(guān)部門發(fā)現(xiàn)，VD爐真空罐內(nèi)屬于受限空間，有缺氧的可能；VD設(shè)備多采用氮氣吹掃，如空氣置換不良易造成氮氣窒息。
案例3
　　2013年11月15日19時15分，在一家專業(yè)從事植物提取物和天然色素研發(fā)、生產(chǎn)及銷售的生物科技公司，1名員工在清洗公司的26號料液槽（2m×3m×2m）時暈倒，先后前來救援的3人相繼暈倒在槽內(nèi)，4人全部死亡。經(jīng)調(diào)查，該事故的起因是1名員工在清理物料殘渣時吸入硫化氫中毒，后續(xù)3人進(jìn)入槽內(nèi)盲目施救，導(dǎo)致傷亡擴(kuò)大。

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