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硫化氫中毒事故案例

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4
硫化氫中毒事故案例
目錄
1
事故案例
2
事故原因分析
3
事故教訓(xùn)
硫化氫中毒事故案例一
事故案例

PICTURE
    2004年11月29日零時(shí)10分，某石油化工總廠設(shè)備安裝維修公司對(duì)某石化分公司三聯(lián)合直柴加氫裝置進(jìn)行儀表維修時(shí)，發(fā)生硫化氫中毒事故，致1人死亡。

PICTURE
     2004年11月28日23時(shí)50分，某石油化工總廠設(shè)備安裝維修公司儀表工王××、魏××接到某石化分公司三聯(lián)合車間直柴加氫裝置脫硫汽提塔回流罐液位指示失靈的通知后，在三聯(lián)合車間當(dāng)班班長翟××的陪同下一起到現(xiàn)場進(jìn)行處理。29日零時(shí)10分左右，王××在處理回流罐液位浮筒底部排凝閥時(shí)，含有硫化氫的煙霧突然從排凝閥排出，沒有任何防范的王××當(dāng)即中毒暈倒。聞?dòng)嵹s來的人員將王××轉(zhuǎn)移到通風(fēng)處，進(jìn)行人工呼吸搶救。零時(shí)15分，醫(yī)護(hù)人員趕到并送往醫(yī)院搶救，最終搶救無效死亡。
事故經(jīng)過
事故原因分析 
    （1）事故的直接原因是硫化氫中毒。
    （2）事故發(fā)生的主要原因是：
     ①作業(yè)者違章作業(yè)，未按規(guī)定佩戴隔離式呼吸防護(hù)用具，未佩帶便攜式硫化氫監(jiān)測儀；
     ②作業(yè)單位未按集團(tuán)公司《硫化氫防護(hù)安全管理規(guī)定》的有關(guān)條款要求，落實(shí)安全措施（硫化氫介質(zhì)的采樣和切水作業(yè)應(yīng)為密閉方式，不允許直接排入大氣等）；
    ③危險(xiǎn)作業(yè)未按規(guī)定辦理作業(yè)票，沒有明確監(jiān)護(hù)人，隨同作業(yè)人員也沒有認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)責(zé)任。 
事故教訓(xùn) 
    （1）在開展防凍、防凝工作中，要特別注意有毒有害氣體、液體的排放，杜絕開放式隨意排放，必須實(shí)行密閉排放，防止類似事故發(fā)生。
   （2）加強(qiáng)直接作業(yè)環(huán)節(jié)的管理，堅(jiān)決遵守規(guī)章制度，認(rèn)真做好風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和危害分析，避免冒險(xiǎn)野蠻作業(yè)，堅(jiān)決做到?jīng)]有進(jìn)行危險(xiǎn)分析的作業(yè)不干，杜絕任何僥幸心理，杜絕“低、老、壞”現(xiàn)象，確保各種作業(yè)安全進(jìn)行。

事故教訓(xùn) 
    （3）加強(qiáng)安全管理，對(duì)所有涉及硫化氫等劇毒危險(xiǎn)化學(xué)品的場所要按照要求建立健全各種安全防護(hù)設(shè)施，確?，F(xiàn)場設(shè)備完好，杜絕跑、冒、滴、漏，正確使用個(gè)體防護(hù)用品，制定突發(fā)事故的應(yīng)急救援措施。
   （4）加強(qiáng)儀表、電氣和檢維修作業(yè)的管理，完善機(jī)、電、儀與工藝的確認(rèn)單制度。特別是要加強(qiáng)維修、維護(hù)時(shí)與工藝、操作人員的聯(lián)系，從而保證裝置的安全運(yùn)行。 
硫化氫中毒事故案例二
事故案例

PICTURE
    2008年7月12日10時(shí)20分左右，某石化分公司承包商----煉化工程有限責(zé)任公司在疏通排水車間CPI裝置東側(cè)油泥井排水管線的作業(yè)過程中，發(fā)生硫化氫中毒事故，導(dǎo)致2名承包商員工死亡，1名承包商員工受傷。

2008年7月11日，某石化分公司排水車間CPI裝置東側(cè)一排油泥井的排水管線因檢修后管口沒有恢復(fù)疏通（在拆除緩沖池污水線時(shí)，由承包商----煉化工程有限責(zé)任公司負(fù)責(zé)進(jìn)行封堵），造成排水線不通。15時(shí)30分左右，排水車間設(shè)備工程師盧××通知監(jiān)理陳××，要求安排人員進(jìn)行疏通。16時(shí)30分，監(jiān)理陳××打電話給煉化工程有限責(zé)任公司(改制單位)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人王保×，要求他安排正在現(xiàn)場作業(yè)的臨時(shí)工王國×疏通油泥井排水線。

事故經(jīng)過
     7月12日8時(shí)零分左右，作業(yè)工人王國×、丁××到達(dá)排水車間CPI裝置東側(cè)排油泥井處（井深3 m，井口直徑0.7 m），在未開具受限空間作業(yè)票、未配備防護(hù)用品的情況下開始作業(yè)。王國×沿著井壁上的固定扶梯下到井底，用鐵桶清理油泥，丁××負(fù)責(zé)在井上用繩索往上提，大約提了十幾桶。這時(shí)王國×發(fā)現(xiàn)油泥下面有水泥塊并有冒水現(xiàn)象，便停止作業(yè)，從井下上來。
圖文無關(guān)

事故經(jīng)過

9時(shí)30分，王國×向經(jīng)過現(xiàn)場的監(jiān)理陳××反映井里有水，陳××打電話給排水車間盧××，要求派人協(xié)助，當(dāng)時(shí)正值周六，車間管理人員休息，僅留有一個(gè)值班人員。10時(shí)09分王保×來電話時(shí)，作業(yè)工人王國×又向其說明了井下的情況，并打算用鋼管將水泥搗碎。
隨后，王國×在井上用鋼管用力撞擊井里的水泥塊，并用繩子系著水桶在井里上下活動(dòng)，目的是使井里的氣體排出，隨后又趴到井口去聞，確認(rèn)沒有異常氣味。
    10時(shí)20分左右，王國×沿著井壁上的固定扶梯下至井底，隨即暈倒。丁××見狀馬上呼喊救人，在附近作業(yè)的臨時(shí)工李××、王×、喬××3人趕來救援。李××趕到后，在沒有佩戴任何防護(hù)用品的情況下下井救人，也暈倒在井下。隨后王×用繩索拴在腰上下井救人，也暈倒在井下，隨即被救上來，送往醫(yī)院。

10時(shí)25分左右，現(xiàn)場人員撥打120、119急救電話。10時(shí)30分左右，石化消防支隊(duì)趕到現(xiàn)場后，佩戴呼吸器進(jìn)入井里將兩人救出，送往醫(yī)院搶救。王國×、李××兩人經(jīng)搶救無效后死亡，王×經(jīng)救治后脫離危險(xiǎn)。
7月17日經(jīng)現(xiàn)場取樣后測定，該油泥井井下3 m處硫化氫濃度為411mg/m3 (工作場所最高允許濃度為10 mg/m3)。
圖文無關(guān)
事故原因分析 
直接原因
    1）作業(yè)人員在未開具受限空間作業(yè)票的情況下，不佩戴防護(hù)用品進(jìn)入油泥井底進(jìn)行疏通作業(yè)，因污水流入井底，釋放出大量硫化氫，導(dǎo)致硫化氫中毒死亡。
    2）現(xiàn)場救援人員缺乏應(yīng)急救援常識(shí)，在未佩戴防護(hù)器具的情況下，相繼下井救人，導(dǎo)致1人死亡，1人中毒。 
事故原因分析 
間接原因
    1）對(duì)外來施工人員安全培訓(xùn)教育不到位。安全教育形式單一，沒有針對(duì)特定群體（農(nóng)民工）采取針對(duì)性的教育形式，培訓(xùn)教育沒有達(dá)到應(yīng)有的效果，導(dǎo)致外來施工人員缺乏硫化氫防護(hù)和應(yīng)急救援常識(shí)。
    2）作業(yè)單位負(fù)責(zé)人未到車間辦理“進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證”，未向作業(yè)人員進(jìn)行作業(yè)程序和安全措施的交底，未指派作業(yè)監(jiān)護(hù)人，未制定硫化氫中毒事故應(yīng)急預(yù)案，對(duì)工人的違章作業(yè)行為未加制止，導(dǎo)致工人中毒死亡。 
事故原因分析 
間接原因
    3）監(jiān)理單位未履行安全監(jiān)理職責(zé)。在現(xiàn)場巡查的監(jiān)理人員沒有制止工人的違章作業(yè)行為，在現(xiàn)場不具備作業(yè)條件的情況下允許工人施工。
    4）排水車間對(duì)施工現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位。排水車間在作業(yè)期間沒有派人到施工現(xiàn)場，未對(duì)受限空間作業(yè)的全過程實(shí)施現(xiàn)場監(jiān)督，未能及時(shí)制止作業(yè)人員的違章作業(yè)行為。
 
事故教訓(xùn) 
    1.加強(qiáng)對(duì)承包商、監(jiān)理單位的安全管理，落實(shí)相關(guān)的安全培訓(xùn)及安全措施。
    2.嚴(yán)格執(zhí)行“進(jìn)入受限空間作業(yè)安全管理規(guī)定”，認(rèn)真落實(shí)“許可證”、“安全監(jiān)護(hù)”等各項(xiàng)管理制度。
    3.普及硫化氫防護(hù)與應(yīng)急救援知識(shí)，制定、完善并落實(shí)“硫化氫中毒應(yīng)急救援預(yù)案”。
硫化氫中毒事故案例三
事故案例

PICTURE
    2014年4月7日5時(shí)30分左右，某煉油廠承包商在拆卸低壓瓦斯系統(tǒng)管線盲板作業(yè)過程中，發(fā)生一起硫化氫中毒事故，造成1人死亡。

2014年4月7日3時(shí)左右，某煉油廠承包商作業(yè)人員開始拆卸DN900低壓瓦斯系統(tǒng)管線盲板法蘭螺栓。3時(shí)30分左右，法蘭螺栓已全部拆除，達(dá)到盲板抽出條件，在抽取盲板期間，DN900的閥門法蘭間隙處發(fā)生爆燃，治安消防中心接報(bào)火警后，消防人員立即出警。4時(shí)40分，現(xiàn)場明火被撲滅。由于該低瓦線為主系統(tǒng)管線，DN900閥門密封不嚴(yán)，仍有瓦斯氣泄漏，現(xiàn)場指揮部決定繼續(xù)進(jìn)行現(xiàn)場搶修，要求作業(yè)人員佩戴呼吸器和硫化氫報(bào)警儀，上平臺(tái)消除漏點(diǎn)。

事故經(jīng)過
   5時(shí)30分左右，承包商作業(yè)人員楊某和孫某、權(quán)某A佩戴正壓式呼吸器、攜帶硫化氫報(bào)警儀上到15 m高處平臺(tái)上，到達(dá)盲板處后，硫化氫報(bào)警儀開始報(bào)警。楊某在平臺(tái)上指揮吊車作業(yè)，孫某和權(quán)某A配合。

5時(shí)50分左右，隨后趕到的權(quán)某B佩戴正壓式呼吸器爬上作業(yè)平臺(tái)，此時(shí)，孫謀和權(quán)某A的呼吸器開始報(bào)警，兩人先后下平臺(tái)到地面更換氣瓶，權(quán)某B下到腳手架西邊，配合楊某把8字盲板、墊片放進(jìn)兩片法蘭之間。權(quán)某A先返回平臺(tái)，站在平臺(tái)上配合作業(yè)，打手電照明。孫某返回平臺(tái)后，下到腳手架東邊，準(zhǔn)備上螺栓，調(diào)整了一下呼吸器。楊某指揮吊車吊管道，進(jìn)行法蘭對(duì)位。幾分鐘后，權(quán)某A突然發(fā)現(xiàn)孫某暈倒在腳手架外面。楊某和權(quán)某B馬上過去拉住孫某，防止其墜地，2人合力把孫某拉進(jìn)腳手架內(nèi)側(cè)，這時(shí)孫某恢復(fù)知覺，突然把呼吸器的面罩摘除，并說了一聲“憋死了”，隨即又失去知覺。

事故經(jīng)過
     6時(shí)50分左右，消防隊(duì)員利用軟擔(dān)架、吊車將中毒人員孫某從15 m高的腳手架救到地面，并緊急送到醫(yī)院，7時(shí)30分，孫某經(jīng)搶救無效死亡。
事故原因分析 
直接原因
    由于作業(yè)人員空氣呼吸器佩戴不規(guī)范，面罩與頭部不能緊密貼合，面罩沒有完全與外界隔絕，含硫化氫的外界空氣進(jìn)入面罩內(nèi)，導(dǎo)致作業(yè)人員吸入硫化氫氣體中毒暈倒。在救援過程中，作業(yè)人員蘇醒，自行將面罩摘除，吸入高濃度硫化氫氣體，導(dǎo)致死亡。 
事故原因分析 
間接原因
   （1）工作安排不合理。為了趕工期，主管部門要求施工單位抓緊施工，施工結(jié)束后，安排拆盲板、高、低壓瓦斯氮?dú)庵脫Q工作，從而導(dǎo)致危險(xiǎn)性較高的低壓瓦斯管線拆盲板作業(yè)被安排到夜間進(jìn)行。
    （2）安全培訓(xùn)不到位。承包商作業(yè)人員空氣呼吸器佩戴不規(guī)范，不同程度地存在面罩不嚴(yán)的情況，在調(diào)查中未能找到孫某的相關(guān)培訓(xùn)記錄。說明承包商在員工安全培訓(xùn)方面流于形式，培訓(xùn)效果參差不齊。
事故原因分析 
間接原因
   （3）施工現(xiàn)場安全措施落實(shí)不到位。該項(xiàng)作業(yè)部位是在火炬低瓦線上拆裝盲板，按照總公司《火炬系統(tǒng)安全運(yùn)行指導(dǎo)意見》第4.10.5 條要求，“加裝盲板、更換墊片等作業(yè)過程中，應(yīng)執(zhí)行防火防爆和防止硫化氫的相關(guān)規(guī)定，...作業(yè)過程中應(yīng)有消防人員在場”，煉油廠生產(chǎn)技術(shù)處未嚴(yán)格按照此項(xiàng)規(guī)定安排部署工作任務(wù)，沒有制定施工方案，落實(shí)相應(yīng)安全措施。在拆盲板作業(yè)過程中，現(xiàn)場作業(yè)人員的工具不防爆，沒有佩戴空氣呼吸器，作業(yè)過程沒有消防隊(duì)員在場。

事故原因分析 
間接原因
   （4）作業(yè)許可證管理不嚴(yán)。煉油廠車間開具的《生產(chǎn)過程中危險(xiǎn)作業(yè)許可證》未經(jīng)審批擅自安排施工作業(yè)，車間未辨識(shí)出該項(xiàng)作業(yè)屬重大危險(xiǎn)作業(yè)，沒有提交安全主管部門審核。
    （5）風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位。 在抽盲板作業(yè)前，沒有考慮蝶閥的單向密封性，以及實(shí)際工況與設(shè)計(jì)工況的差異，未能辨識(shí)出可能存在的火災(zāi)、爆炸、硫化氫中毒的風(fēng)險(xiǎn)。
事故原因分析 
間接原因
   （6）應(yīng)急救援不力。在討論泄漏處置方案時(shí)，未制定作業(yè)人員緊急情況下的逃生路線和救護(hù)方法；在人員發(fā)生中毒暈倒直到救離事故現(xiàn)場過程中，未給受害人重新佩戴空氣呼吸器以隔絕有毒有害環(huán)境；救護(hù)遲緩。
事故教訓(xùn) 
    （1）合理安排重大危險(xiǎn)作業(yè)，非特殊情況下，杜絕夜間及節(jié)假日進(jìn)行施工，嚴(yán)格落實(shí)“四個(gè)讓位于”的安全要求。
    （2）加強(qiáng)全員消氣防器材使用培訓(xùn)，使員工掌握空氣呼吸器的結(jié)構(gòu)、工作原理、操作使用知識(shí)，并開展空氣呼吸器的佩戴訓(xùn)練，確保每一位員工都能熟練掌握佩戴要領(lǐng)、動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。
事故教訓(xùn) 
    （3）嚴(yán)格執(zhí)行危險(xiǎn)作業(yè)審批和許可管理制度，加大危險(xiǎn)作業(yè)審批制度執(zhí)行情況的監(jiān)督、檢查和考核力度，杜絕未經(jīng)審批擅自作業(yè)的現(xiàn)象。
   （4）增加云梯車等高空救援車輛裝備。對(duì)于高處作業(yè)平臺(tái)及救援通道狹小的場所，利用云梯車，快速到達(dá)高空事故點(diǎn)，迅速使受傷人員脫離有毒有害場所。
事故教訓(xùn) 
    （5）加強(qiáng)應(yīng)急演練工作，提升救援能力。有針對(duì)性地加大極險(xiǎn)、極難環(huán)境下實(shí)施救援的訓(xùn)練科目，提升救援隊(duì)伍的綜合救援能力。
   （6）加強(qiáng)承包商安全監(jiān)管，督促承包商加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場的個(gè)人防護(hù)。特別是在可能出現(xiàn)硫化氫泄漏的場所作業(yè)，要嚴(yán)格按照有關(guān)制度要求，配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)器具。

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