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病人安全與用藥安全

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病人安全與用藥安全
                       MEINV                                                         
                  2013年4月22日

備注：1
中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布《2009年度患者安全目標(biāo)》
目標(biāo)一   嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員        
              對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性
目標(biāo)二   提高用藥安全
目標(biāo)三   嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之
              間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行 
              醫(yī)囑
目標(biāo)四   嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)
              式發(fā)生錯(cuò)誤
目標(biāo)五   嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控
              制的基本要求

備注：2
中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布《2009年度患者安全目標(biāo)》
目標(biāo)六   建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度

目標(biāo)七   防范與減少患者跌倒事件發(fā)生

目標(biāo)八   防范與減少患者壓瘡發(fā)生

目標(biāo)九   主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件

目標(biāo)十   鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全

備注：3
目標(biāo)二    提高用藥安全
2.1  診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理

2.2  有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度/規(guī)范

2.3  所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)
       格核對(duì)程 序，且有簽字證明

2.4  在開(kāi)據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注
       意藥物配伍禁忌

備注：4
目標(biāo)二    提高用藥安全
2.5  輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反
       應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用
       設(shè)施
2.6  病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和
       程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度
       和程序，且有文字證明
2.7  臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的
       方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指
       導(dǎo)
2.8  合理使用抗菌藥物

備注：5
用藥安全問(wèn)題
藥物作用的兩重性決定臨床用藥必須關(guān)注藥物的有效性和安全性兩方面。藥物的安全性問(wèn)題可能由藥物本身固有的藥理作用或毒性作用所致不良反應(yīng)（ADR）造成，亦可能由藥物制劑的質(zhì)量低下或假劣藥物引發(fā)臨床傷害造成。此外、臨床用藥錯(cuò)誤（medication errors）亦是造成臨床用藥安全性問(wèn)題不可忽視的重要因素。
備注：6
臨床常見(jiàn)用藥錯(cuò)誤
         錯(cuò)用藥物；錯(cuò)用藥物劑型、規(guī)格或劑量；錯(cuò)用給藥途徑、給藥速率、給藥時(shí)間和頻度；錯(cuò)用給藥周期；藥物調(diào)配錯(cuò)誤（藥物濃度配制錯(cuò)誤）；用藥方法錯(cuò)誤（如混懸劑服用前未經(jīng)搖勻）；藥物用于已知對(duì)該藥過(guò)敏的患者；過(guò)度使用注射制劑，特別是過(guò)度使用靜脈注射制劑等。

備注：7
導(dǎo)致臨床用藥錯(cuò)誤的相關(guān)因素
          醫(yī)藥工作者工作負(fù)荷過(guò)重、過(guò)于疲勞；醫(yī)藥工作者缺乏相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)知識(shí)和實(shí)際經(jīng)驗(yàn)；醫(yī)藥工作者間工作交流不充分（處方醫(yī)囑字跡潦草、語(yǔ)言表述不清）；醫(yī)藥工作者工作環(huán)境不佳（光線不足，噪音太大或工作受到頻繁干擾）

備注：8
導(dǎo)致臨床用藥錯(cuò)誤的相關(guān)因素
          處方用藥種類過(guò)多；處方配制、藥物應(yīng)用過(guò)程中需要頻繁換算劑量；藥名、包裝和標(biāo)簽的近似，造成用藥混淆；醫(yī)院缺乏有效的藥事管理制度和規(guī)范的工作程序，是導(dǎo)致臨床用藥錯(cuò)誤發(fā)生的重要因素。

備注：9
近年來(lái)我國(guó)主要藥物不良事件
2001年  ADR監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)乙雙嗎啉治療銀屑病可能會(huì)引起白血病
2002年  發(fā)現(xiàn)苯甲醇肌注可能導(dǎo)致兒童臀肌攣縮癥
2003年  發(fā)現(xiàn)甘露聚糖肽的嚴(yán)重不良反應(yīng)，患者死亡
2006年  齊二藥事件、欣弗事件
2006年   SFDA根據(jù)ADR監(jiān)測(cè)情況，暫停了魚(yú)腥草注射液7個(gè)注射品種的使用和審批
2006年  SFDA通報(bào)“警惕加替沙星引起的血糖異常、阿昔洛韋與急性腎功能衰竭有關(guān)聯(lián)、利巴韋林的安全性問(wèn)題”
2007年  上海甲氨蝶呤事件
2008年   刺五加事件、茵梔黃事件
2009年   雙黃連事件

備注：10
苯甲醇致兒童臀肌攣縮癥
備注：11
 藥物性耳聾
備注：12
環(huán)丙沙星致皮下出血
備注：13
       誰(shuí)的責(zé)任？
            以上嚴(yán)重事件給我們的思考
藥品是治病防病的，為什么會(huì)出現(xiàn)
  如此嚴(yán)重的事件？

備注：14
常見(jiàn)急救藥物的應(yīng)用及護(hù)理
備注：15
搶救藥物特點(diǎn)：
起效快
量效關(guān)系明確
用于搶救危重病人
要求使用時(shí)準(zhǔn)確無(wú)誤

備注：16
搶救藥物的分類:
血管活性藥物
抗心律失常藥物
降壓類藥物
電解質(zhì)類藥物
激素類藥物
其他類藥物
抗生素

備注：17
血管活性藥物注意事項(xiàng)：
稀釋液正確
給藥劑量準(zhǔn)確
控制速度
心電監(jiān)護(hù)
糾正酸中毒
不與堿性藥物合用，
藥物外漏可引起局部組織壞死
半衰期短

備注：18
一、腎上腺素(Adrenaline )
1、作用：腎上腺素受體興奮劑，能直接興奮α和β受體。
2、臨床應(yīng)用：
   (1) 心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用：可以靜脈注射或氣管內(nèi)給藥，偶爾也可以心內(nèi)注射。靜脈注射時(shí)劑量是1mg ，每2—3分鐘一次。亦可1mg 、3mg、5mg間隔2—3分鐘給入。
   （2）搶救過(guò)敏性休克：能收縮血管，興奮心肌，升高血壓，松馳支氣管平滑肌?？梢跃徑膺^(guò)敏性休克所致的心跳微弱，血壓下降和呼吸困難等癥狀。
   用法：0.5—1mg 皮下注射或小劑量靜脈滴注。

備注：19
一、腎上腺素(Adrenaline )
（3）解除支氣管哮喘：
   能興奮β  受體，使支氣管平滑肌松弛，緩解哮喘。同時(shí)，
能收縮肺血管，改善其它支氣管擴(kuò)張劑引起的通氣血流比例失
調(diào)。
   用法：皮下注射，每次0.25mg –0.5mg，極量1mg 。
（4）與局麻藥物配伍應(yīng)用。
（5）局部止血用。

備注：20
一、腎上腺素(Adrenaline )
3、護(hù)理：   (1) 器質(zhì)性心臟病、高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、甲亢及外傷性休克等禁用。   (2) 不良反應(yīng):頭痛，心悸、血壓升高、面色蒼白、震顫等。   (3) 皮下注射或肌肉注射，要更換注射部位以免引起組織壞死。               (4)用本藥可增加心肌及全身耗氧量，故需充分給氧。
備注：21
二、異丙腎上腺素
1、藥理作用：主要用于興奮β受體。
   （1）心臟：對(duì)心臟作用較腎上腺素強(qiáng)，但產(chǎn)生窒顫?rùn)C(jī)
會(huì)比腎上腺素少，前者由于興奮心臟β1受體，后者由于對(duì)
心臟正位起搏點(diǎn)比腎上腺素強(qiáng)。
   （2）血管和血壓：使骨骼肌血管擴(kuò)張（興奮β受體）由
于心臟興奮作用致收縮壓上升，由于外周阻力下降，舒張壓
下降，使脈壓差加大。
    （3）支氣管；興奮支氣管平滑肌上β2受體較腎上腺素
強(qiáng)，俁對(duì)血管無(wú)收縮作用，所以對(duì)減輕水腫不如腎上腺素。
    代謝：促糖原、脂肪分解。

備注：22
二、異丙腎上腺素
2、臨床應(yīng)用
   心臟驟停、房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘、心源性及中毒
性休克。
   3、護(hù)理
   （1）心絞痛、心肌梗死、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜咯細(xì)胞
瘤等禁用；
   （2）不良反應(yīng)：頭痛、心悸、頭暈、喉干、惡心、胸
痛、氣短；
   （3）密切觀察心電圖、脈搏、血壓的變化，根據(jù)病人
的病情調(diào)整濃度和劑量。
   （4）若心率大于110次/分，心電圖異?；虿∪擞行赝?
時(shí)應(yīng)立即停藥，并報(bào)告醫(yī)生。
    （5）連續(xù)使用可產(chǎn)生耐藥性。

備注：23
三、去甲腎上腺素
1、藥理作用：主要作用于α1受體。
   （1）血管：興奮α1受體，除冠狀血管外，全身小劫
掠，小靜脈均收縮，使外周阻力增高。
   （2）血壓；小劑量時(shí)，因使心臟興奮，血管收縮，收縮
壓和舒張壓均升高，脈壓加大，但劑量過(guò)大，外周阻力明顯
增高，在收縮壓和舒張壓升高同時(shí)，脈壓變小。
   2、臨床用途
   （1）抗休克；目前在休克的治療中已不中主要地位。
   （2）上消化道出血：稀釋后口服用于胃、食道擴(kuò)張破裂
出血。

備注：24
三、去甲腎上腺素
3、護(hù)理
 （1）高血壓、動(dòng)脈硬化和無(wú)尿病人忌用；
 （2）不良反應(yīng)：局部組織缺血壞死，尿少、尿閉
急性腎功能衰竭，頭痛，高血壓，反射性心動(dòng)過(guò)
緩；
 （3）注射時(shí)選用直、大、彈性好的靜脈，加強(qiáng)觀
察，如果出現(xiàn)皮膚蒼白和疼痛時(shí)，應(yīng)立即更換注射
部位；
 （4）注射時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始，隨時(shí)測(cè)量血壓，調(diào)
整給藥速度，使血壓保持在正常范圍內(nèi)。
 （5）搶救時(shí)避免長(zhǎng)時(shí)間使用，以免毛細(xì)血管灌注
不良導(dǎo)致不可逆死亡。

備注：25
四、阿托品（Atropine）
1、藥理作用：與乙酰膽堿競(jìng)爭(zhēng)M受體，阻斷乙酰膽堿的M樣作用。
  （1）平滑肌痙攣：松馳痙攣狀態(tài)或過(guò)度興奮狀態(tài)的內(nèi)臟平滑肌。
  （2）抑制腺體分泌：
  （3）對(duì)眼的作用：A、散瞳 B、眼壓升高C、調(diào)節(jié)麻痹，
  （4）對(duì)心血管系統(tǒng)：

備注：26
四、阿托品（Atropine）
2、臨床作用：
  （1）緩解內(nèi)臟絞痛：
  （2）全麻前給藥，
  （3）眼科的應(yīng)用：
  （4）搞心律失常：
  （5）抗休克：
  （6）解救有機(jī)磷酸酯類中毒：
備注：27
四、阿托品（Atropine）
3、護(hù)理
   （1）禁用于青光眼，前列腺肥大患者 ；
  （2）不良反應(yīng)：口干、瞳孔散大、皮膚潮紅、
心率加快、煩躁；
  （3）靜脈注射時(shí)速度宜慢，觀察有無(wú)過(guò)量及中
毒。

備注：28
五、多巴胺(Dopamine )
1、藥理作用：小劑量興奮β受體，大劑量興奮α受體。  2、臨床應(yīng)用：   (1) 治療各種原因引起的休克 (以中、大劑量為主)。  (2) 治療心功能不全(以中、小劑量為主)  (3) 因腎動(dòng)脈血流減少相關(guān)的水腫 (小劑量)。  (4) 治療腎功能不全(以小劑量為主，現(xiàn)不主張用于急性腎功不全的  少尿期)。
3、護(hù)理：  (1) 周圍血管性疾病應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意周圍循環(huán)，以免缺血、壞死。  (2) 注意注射部位血管的刺激。  (3) 不良反應(yīng)：大劑量可使呼吸加速、心律失常。  (4) 使用前應(yīng)補(bǔ)充血容量和糾正酸中毒，不宜與堿性相配伍
備注：29
六、間羥胺(Metaraminol )
1、藥理作用：興奮α受體，使外周血管收縮，   對(duì)β受體有弱的興奮作用。升壓效果比去甲弱但持久。有中度加強(qiáng)心臟收縮的作用，可增加腦和冠狀血流量。   2、臨床應(yīng)用：用于休克和低血壓的治療，有效治療劑量是5-10ug/kg/min。  (常與多巴胺合用，其比例是3：2)。
3、護(hù)理：   (1)不良反應(yīng)： 頭痛、潮紅、出汗、震顫。   (2)器質(zhì)性心臟病、高血壓、甲亢、糖尿病忌用。   (3)不宜與堿性藥物合用，可分解。   (4)連續(xù)使用可出現(xiàn)快速耐藥現(xiàn)象，有蓄積作用。
備注：30
七、洛貝林(Lobeline)
1、藥理作用：治療量時(shí)對(duì)呼吸中樞無(wú)直接興奮作用，由于刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器反射性興奮呼吸中樞，使呼吸加快、加深。作用快、弱、持續(xù)時(shí)間短。
   2、臨床用途：主要用于新生兒窒息，二氧化硫的中毒及各種疾病衰竭，兒科適用。
   3、護(hù)理：不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、嗆咳、心悸，大劑量可引起心動(dòng)過(guò)緩，傳導(dǎo)阻滯、呼吸抑制。

備注：31
八、可拉明又名尼可剎米
1、藥理作用：直接興奮延髓呼吸中樞，也可反射性興奮呼吸中樞，使呼吸加深加快，對(duì)血管運(yùn)動(dòng)中樞也有較弱的興奮作用。
  2、臨床用途：各種原因引起的呼吸抑制，對(duì)肺心病引起的呼吸衰竭及嗎啡中毒所致的呼吸抑制效果較好。
  3、護(hù)理同洛貝林。

備注：32
九、利多卡因(Lidocaine )
1、藥理作用：ⅠB 抗心律失常藥物?？梢种菩呐K自律性，降低心肌應(yīng)激性，提高心室致顫閾，不延長(zhǎng)Q-T間期。2、臨床應(yīng)用：用于各種室性心律失常的治療，頻發(fā)室早，室顫。3、護(hù)理：  (1) 不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、頭昏、低血壓，嗜睡或抽搐。大劑量可引起心臟驟停。  (2) 靜脈用藥過(guò)程中，注意血壓心電圖，防止過(guò)量中毒。  (3)有特異反應(yīng)者、高度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重肝病、休克或嚴(yán)重心力衰竭禁用。
備注：33
十、胺碘酮 (Amiodarone )
1、藥理作用：具有選擇性冠脈擴(kuò)張作用，能增加冠脈血流量，降低耗氧量，減慢傳導(dǎo)。屬Ⅲ類抗心律失常藥物，延長(zhǎng)心肌的不應(yīng)期，用于治療室上性和室性心律失常。2、臨床應(yīng)用：治療嚴(yán)重的室性及室上性心律失常。3、護(hù)理：   (1)靜脈注射的副作用是：低血壓和靜脈炎，與濃度及速度有關(guān)，與劑量無(wú)關(guān)。   (2)長(zhǎng)期口服的副作用是：甲亢或甲低最常見(jiàn)，肺間質(zhì)纖維化最嚴(yán)重，此外尚有肝功損害及周圍神經(jīng)病變。    (3)禁用于房室傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過(guò)緩，碘過(guò)敏，甲狀腺功能異常者。   (4)使用本品可出現(xiàn)光過(guò)敏反應(yīng)。
備注：34
十一、硝酸甘油(Nitrolycerin)
1、藥理作用：作用于血管平滑肌，主要擴(kuò)張小靜脈，此外對(duì)冠狀 動(dòng)脈有選擇性擴(kuò)張作用，大劑量有擴(kuò)張小動(dòng)脈的作用。2、臨床應(yīng)用：   (1)心絞痛、心肌梗死。   (2)急性充血性心力衰竭。   (3)高血壓危象。3、護(hù)理：   (1）片劑應(yīng)避光保存，以免失效，使用時(shí)應(yīng)含服。   (2)不良反應(yīng)：頭痛、頭脹、視物模糊、惡心、口干。   (3)靜脈用藥時(shí)要注意血壓及心率變化。   (4)心動(dòng)過(guò)緩及嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)速、低血壓忌用。
備注：35
十二、硝普鈉(Sodium Nitroprusside )
1、作用：直接作用于血管平滑肌，對(duì)周圍血管有較強(qiáng)烈的擴(kuò)張作    用，對(duì)動(dòng)、靜脈均有擴(kuò)張作用，作用時(shí)間短。2、應(yīng)用：   (1)高血壓危象。   (2)手術(shù)中進(jìn)行控制性降壓。   (3)治療心力衰竭。3、護(hù)理   (1)不良反應(yīng)： 低血壓、?心動(dòng)過(guò)速。   (2)長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用時(shí)，24小時(shí)需更換，防止氰化物中毒。   (3)應(yīng)用時(shí)應(yīng)避光保存。應(yīng)用中要監(jiān)測(cè)血壓和心率。
備注：36
十三、西地蘭（Deslanoside）
1、藥理作用：強(qiáng)心甙類藥物作用。
  （1）增強(qiáng)心肌收縮力（正性肌力作用）：
  （2）減慢心率（負(fù)性頻率作用）：
  （3）對(duì)傳導(dǎo)系統(tǒng)影響：
2、臨床用途：
 （1）慢性心功能不全，治療心衰首選藥。   
 （2）某些心律失常：
  A、房顫抑制房室傳導(dǎo)；
  B、房撲縮短心房肌不應(yīng)期，引起更多折返，使房撲變?yōu)榉款澏卓刂菩氖衣剩?
  C、室上性陣發(fā)性心支心動(dòng)過(guò)速興奮迷走神經(jīng)反射而控制發(fā)作。

備注：37
十三、西地蘭（Deslanoside）
3、護(hù)理：
  （1）嚴(yán)重心肌損壞者及腎功能不全者慎用。
  （2）不良反應(yīng)有：惡心、嘔吐。心動(dòng)過(guò)緩，黃視綠視。
  （3）禁于鈣注射劑合用，
  （4）稀釋后注射時(shí)間大于5分鐘。

備注：38
十四、嗎啡(Morphine )
1、藥理作用：興奮阿片受體，起到鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜的作用。2、臨床應(yīng)用：   (1)各種劇痛，如外傷性疼痛，手術(shù)后疼痛及各種內(nèi)臟痛(要與阿托品合用)。   (2)急性肺水腫。3、護(hù)理   (1)不良反應(yīng)：成癮性，頭昏、惡心、嘔吐、排尿困難， 尿潴留。   (2)呼吸抑制，嚴(yán)重肺部疾患忌用。   (3)禁用嬰兒、哺乳及臨產(chǎn)期婦女如果出現(xiàn)呼吸抑制，立即給應(yīng)用納洛酮。   (4)未明原因的疼痛禁用，以免影響診斷和治療。
備注：39
總結(jié)
絕對(duì)安全的藥物是不存在的

保障患者用藥安全
       合理用藥從我做起
           我們每個(gè)人邁出一小步
               合理用藥將邁出一大步！
備注：40
備注：41

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