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導(dǎo)管風(fēng)險管理

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導(dǎo)管風(fēng)險管理

（一）臨床管道的作用
臨床管道作用、意義和應(yīng)用原則
1、作為病情觀察的窗口
2、作為重要的治療手段
3、作為重要的診斷手段

（二）管道的臨床意義
1、開創(chuàng)新的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域
2、治療手段不斷創(chuàng)新
3、提高診斷符合率
4、提高了病人的生存質(zhì)量
5、延長了病人的生命
臨床管道作用、意義和應(yīng)用原則

（三）管道的應(yīng)用原則
臨床管道作用、意義和應(yīng)用原則
1、無菌原則
2、目的性原則
3、安全性原則
4、知情同意原則
目錄
CONTENT
Part 01/       導(dǎo)管風(fēng)險評估定義
Part 02/       臨床常見導(dǎo)管分類
Part 03 /      意外脫管的危害
Part 04/      如何規(guī)避導(dǎo)管意外風(fēng)險
Part 01/      導(dǎo)管風(fēng)險評估定義
風(fēng)險評估就是對存在的風(fēng)險進(jìn)行評估，有利于更好的了解風(fēng)險、把握風(fēng)險，對風(fēng)險作出防范措施。進(jìn)行導(dǎo)管風(fēng)險評估可有效降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，降低因重新置管所造成感染幾率。
導(dǎo)管風(fēng)險評估定義

我院導(dǎo)管風(fēng)險評估及預(yù)防措施表
Part 02/      臨床常見導(dǎo)管分類
A:供給性管道
臨床常見導(dǎo)管分類一
指通過管道將氧氣、能量、水分或藥液源不斷補(bǔ)充到體內(nèi)。如給氧管、鼻飼管、輸液管、輸血管等。在危重?fù)尵葧r，這些管道被稱為“生命管”。

例如：失血性休克的病人，血容量明顯不足，心、腦、腎等重要器官嚴(yán)重缺氧，通過管道可及時補(bǔ)充液體來擴(kuò)充血容量和供給氧氣，維持病人的生命。
B:排出性管道
臨床常見導(dǎo)管分類一
指通過專用性導(dǎo)管引流出液體、氣體等，常作為治療、判斷預(yù)后的有效指標(biāo)，如胃腸減壓管、留置導(dǎo)尿管、各種引流管等。

例如：胃腸減壓管可以吸出胃腸內(nèi)的氣體和液體，減輕病人的腹脹、腹痛等不適，有利于腹部傷口的愈合；同時觀察胃液的量、性質(zhì)、顏色，可為臨床診斷和治療提供依據(jù)。
C:監(jiān)測性管道
臨床常見導(dǎo)管分類一
指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護(hù)站。
不少供給性或排出性管道也兼有此作用。如上腔靜脈導(dǎo)管、中心靜脈測壓管等。

例如：上腔靜脈導(dǎo)管靜脈導(dǎo)管不僅可快速補(bǔ)充液體，還可以用來測量中心靜脈壓，表明右心前負(fù)荷，對指導(dǎo)補(bǔ)液滴速有重要的意義。
D:綜合性管道
臨床常見導(dǎo)管分類一
具有供給性、排出性、監(jiān)測性的功能，在特定的情況下發(fā)揮特定的功能。

例如：胃管既可以作為鼻飼管又可以作為胃腸減壓管，同時監(jiān)測吸出的胃液，可以了解治療效果。
Ⅰ類

處理不當(dāng)即可危機(jī)生命
●經(jīng)口、鼻氣管插管
●胸腔閉式引流管
●T型管
●氣管切開套管
●腦室引流管（腰大池引流）
●心包引流管
處理不當(dāng)可危及生命
 ●PICC
●雙套管
●負(fù)壓引流管
●深靜脈插管
●三腔管
●造瘺管
●腸引流管
處理不當(dāng)不會直接危及生命
●吸氧管
●胃管
●導(dǎo)尿管
●其他導(dǎo)管
臨床常見導(dǎo)管分類二
根據(jù)導(dǎo)管的位置、作用及意外拔管后相對危害性大小
Ⅱ類
Ⅲ類

常見管道
       經(jīng)口氣管插管
       氣管切開套管 
常見管道
              腦室引流管
胸腔閉式引流管
常見管道
傷口、盆腔、腹腔引流管
常見管道
                              頸靜脈置管
鎖骨下中心靜脈置管
常見管道
                         胃腸造瘺管 
留置胃管
常見管道
  PICC管
          三腔胃囊管
常見管道
       腹膜透析置管
                         T管
常見管道
              股靜脈置管
          有創(chuàng)動脈置管
常見管道
        靜脈留置針
                  鼻導(dǎo)管
Part 03/      意外脫管的危害

患者
危及生命，延誤治療，變更治療方案，患者滿意度下降，發(fā)生非計(jì)劃性拔管后，需要重新置管的患者病死率達(dá)25%
科室
延長住院日，增加患者感染機(jī)會，從而使院內(nèi)感染率有所增加
導(dǎo)管
降低導(dǎo)管使用時長
浪費(fèi)醫(yī)學(xué)資源
護(hù)理
降低護(hù)理質(zhì)量
降低護(hù)理工作效率
意外脫管的危害
導(dǎo)管脫出來了，怎么辦？
案例１
經(jīng)過：
一胸外科病人，順利脫機(jī)拔管病情穩(wěn)定后外出檢查，在過床過程中胸腔閉式引流管意外脫出。所幸患者病情已穩(wěn)定，遂當(dāng)即封閉傷口，安撫患者及家屬情緒，密切觀察患者生命體征。

相關(guān)處理：
1、用手指捏住傷口，消毒后用無菌輔料封閉報告醫(yī)生處理，切不可將脫出的引流管再度插入胸膜腔，以免造成損傷和感染。
2、觀察患者神志，生命體征；心率、呼吸、氧飽和度、血壓等。
3、給予病人心理護(hù)理。
4、根據(jù)情況醫(yī)生重新置管或封閉傷口。
                       案例２
經(jīng)過：
一Ⅱ型呼衰、肺部感染的病人，在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、上肢約束的情況下，家屬一時疏忽，患者自行拔除氣管插管，醫(yī)生根據(jù)患者病情，立即予重新氣管插管。
相關(guān)處理：
1、立即吸氧、吸痰，保持呼吸道通暢，通知醫(yī)生。
2、觀察患者神志，生命體征；心率、呼吸、氧飽和度、血壓等。
3、病情允許給予無創(chuàng)正壓通氣。
4、根據(jù)情況配合醫(yī)生重新氣管插管。
5、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、加強(qiáng)護(hù)理。
６、有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。
７、有效的肢體約束。
８、心理護(hù)理。
寓言：一只野狼臥在草上勤奮的磨牙，狐貍對他說：“森林這么靜，獵人和獵狗已經(jīng)回家了，老虎也不再附近徘徊，又沒有任何危險，你何必那么用勁磨牙呢？”野狼停下來說：“我此時將牙磨鋒利，如果有一天我被老虎或獵人追逐，就可以保護(hù)自己了”
預(yù)防危機(jī)是危機(jī)管理的起點(diǎn)，危機(jī)產(chǎn)生最主要的目的是避免危機(jī)產(chǎn)生，因此，“預(yù)防是解決危機(jī)的最好方法?！?
Part 04/   如何規(guī)避導(dǎo)管意外風(fēng)險
A、妥善固定：加強(qiáng)宣教，適當(dāng)約束，妥善固定，給予雙固定，以免滑脫

如何規(guī)避導(dǎo)管風(fēng)險
     妥善固定管道
      適當(dāng)約束患者
管路無標(biāo)識，擺放雜亂
各管路擺放有序，標(biāo)識明顯
B、合理擺放：做好管路標(biāo)識，管路擺放有序，易于識別，避免混淆
如何規(guī)避導(dǎo)管風(fēng)險
臨床應(yīng)用的管道種類很多，如導(dǎo)尿管、胃管、胸腔引流管、腹腔引流管、腦室引流管、深靜脈置管、氣管插管等。
在臨床上如果同一病人留置多種管道，護(hù)士不易識別，在護(hù)理操作中容易發(fā)生差錯。
管道標(biāo)識的重要性
標(biāo)識清楚的目的
   易識別
                        不易識別
我院常見導(dǎo)管標(biāo)識
C、防止感染：無菌操作
如何規(guī)避導(dǎo)管風(fēng)險
嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則
D、嚴(yán)密記錄：嚴(yán)密交接班
如何規(guī)避導(dǎo)管風(fēng)險
嚴(yán)格遵守交接班制度
E、保持通暢：保持通暢、固定、有無滑脫、無扭轉(zhuǎn)，勤擠壓
如何規(guī)避導(dǎo)管風(fēng)險
F、嚴(yán)密觀察：懸掛警示牌，定期觀察管道情況及引流液的色、質(zhì)、量等。
如何規(guī)避導(dǎo)管風(fēng)險
G、保持置管功能護(hù)理
如何規(guī)避導(dǎo)管風(fēng)險
股靜脈置管患者行床旁血濾
管道護(hù)理原則
腦室引流管護(hù)理
腹腔引流管護(hù)理
胸腔閉式引流管護(hù)理
胃管護(hù)理
常見導(dǎo)管護(hù)理
腦室引流管護(hù)理
腦室引流管護(hù)理
1、妥善固定：
在無菌條件下接引流袋，并將其置于床頭，引流口要高出腦室平面10——15cm，以維持正常顱內(nèi)壓。顱內(nèi)壓過高，則沒有起到腦室引流的作用，仍可導(dǎo)致腦疝，過低則會導(dǎo)致顱內(nèi)低壓綜合征。
 　
腦室引流管護(hù)理
2、控制引流速度:
腦室引流管早期要特別注意引流速度，切忌過多過快。伴有腦積水者，可因快速引出大量腦脊液，使腦室塌陷，在硬膜與腦膜或顱骨內(nèi)板之間產(chǎn)生負(fù)壓吸附力，引起硬膜膜下或硬膜膜外血腫；腦室系統(tǒng)腫瘤者，可因一側(cè)腦室的突然減壓，使腦室系統(tǒng)壓力的不平衡，引起腦瘤內(nèi)出血：后顱窩占位性病變者，可因幕上壓力的突然減壓，誘發(fā)小腦中央葉向上疝入小腦幕切跡，因此，引流量應(yīng)控制在500ml/d以內(nèi)，若有引起腦脊液分泌增多的因素（如顱內(nèi)感染），引流量可適當(dāng)增加，同時注意預(yù)防水電解質(zhì)紊亂。
 　
腦室引流管護(hù)理
3、觀察引流液的性狀：正常腦脊液無色透明、無沉淀。術(shù)后1——2天引流液可略為血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。若引流液中有大量鮮血或血性顏色逐漸加深，常提示腦室出血；若引流液渾濁呈毛玻璃狀或有絮狀物，表示有顱內(nèi)感染，應(yīng)及時報告醫(yī)生。
 　
腦室引流管護(hù)理
4、保持引流液通暢：防止扭曲受壓，保持引流液管道的密閉。觀察引流液 性狀、量、顏色以及病人顱內(nèi)壓的改變情況，如有異常，及時通知醫(yī)生。如無腦脊液流出，應(yīng)查明原因，給予處理。

常見原因有：
A.顱內(nèi)壓過低：若將引流瓶放低，有腦脊液流出則可證實(shí)，仍將引流袋放回原位即可。
B.管口吸附于腦室壁：試將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)，即可有腦脊液流出。
C.小血塊或搓碎的腦組織堵塞：可在常規(guī)消毒后試用無菌注射器輕輕抽吸，切不可高壓注入液體沖洗，以防管內(nèi)堵塞物沖入腦室系統(tǒng)狹窄處，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻。
D.引流管位置不當(dāng)：應(yīng)當(dāng)請醫(yī)生確認(rèn)：（攝X線片）調(diào)整引流管的位置，直到有腦脊液流出后重新固定。
 　
腦室引流管護(hù)理
5、預(yù)防感染：
穿刺部位給予定期小換藥，并保證輔料干燥無滲出、無污染。引流袋應(yīng)每更換，更換時應(yīng)夾閉引流管，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

6、定期拔管：
開顱術(shù)后一般引流3——4天，不宜超過5——7天，因引流時間過長，可能會發(fā)生顱內(nèi)感染。拔管前，應(yīng)試行拆離引流袋或夾閉引流管，若病人無頭痛、嘔吐等癥狀即可拔管。否則需重新放開引流。拔管后，應(yīng)觀察切口處有無腦脊液漏出及有無顱內(nèi)壓增高征象。
腹腔引流管護(hù)理
腹腔引流管護(hù)理
1、根據(jù)病情需要觀察腹腔內(nèi)安置幾種引流管，病人轉(zhuǎn)入病房必須清點(diǎn)，根據(jù)作用或名稱做好標(biāo)記并妥善固定。
2、分別觀察記錄引流物的性狀和量，外層輔料滲透及時更換并估計(jì)液體量，引流管如無引流出液體，可能管道被堵塞；如引流液為血液且流速快或多，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。
3、病人下床、排便時應(yīng)防止引流管脫出或折斷滑入腹腔，滑出者應(yīng)更換新管插入。
腹腔引流管護(hù)理
4、需負(fù)壓吸引者應(yīng)調(diào)整好所需負(fù)壓壓力，并維持負(fù)壓狀態(tài)。
5、紗布或凡士林紗布填塞止血者應(yīng)密切觀察全身情況，若已穩(wěn)定應(yīng)在48——72小時拔除或換新的紗布在填塞。
6、預(yù)防性應(yīng)用的引流管應(yīng)在48——72小時拔除，如為防止吻合口破裂后消化液漏入腹腔應(yīng)在4——6小時拔除，如引流腹膜炎的膿液應(yīng)視具體情況而定。
7、腹腔內(nèi)引流管如2——3天不能拔除，則每2——3日應(yīng)轉(zhuǎn)動皮管一次，以免長期固定壓迫造成繼發(fā)性損傷。
8、如需用引流管注入抗生素等藥物或作管道沖洗，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。
9、觀察引流物可能引發(fā)的并發(fā)癥，如壓迫組織壞死出血、腸瘺、繼發(fā)感染、疼痛等應(yīng)及時拔除或換管，處理并發(fā)癥。

胸腔閉式引流管護(hù)理
胸腔閉式引流管護(hù)理
1、胸腔閉式引流的裝置使用前嚴(yán)格檢查有無漏氣或破裂；使用前必須全部進(jìn)行滅菌。
2、胸膜腔導(dǎo)管插入后，將其全部固定好，立即與水封瓶相接。相通后如管內(nèi)水柱上升并隨呼吸上下波動，則表示引流管通暢。
3、病人取半臥位，鼓勵病人深呼吸或咳嗽，增加肺活量，促進(jìn)肺復(fù)張。
4、經(jīng)常巡視病房，觀察引流情況，如瓶內(nèi)液面是否有氣體逸出或玻璃管內(nèi)液面是否上下波動，引流管是否扭轉(zhuǎn)、被壓等，注意保持引流管通暢。引流出液體時，注意觀察液體的性質(zhì)、量、顏色，并作記錄。
胸腔閉式引流管護(hù)理
5、引流管不通暢時，應(yīng)用手?jǐn)D壓引流管或空針抽氣或輕輕左右旋動引流管，使之通暢，如仍不通暢，則報告醫(yī)生并協(xié)助再行處理。
6、搬動病人或病人下床活動時，用血管鉗夾住引流管，保持引流瓶低于胸膜腔，防止瓶內(nèi)液體倒流；對有氣體逸出的病人，需始終保持引流管通暢，絕不可隨意夾管。
7、操作過程中，嚴(yán)格無菌操作和消毒隔離，常規(guī)應(yīng)用抗生素，以防繼發(fā)感染。
8、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、褥瘡護(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。
9、如患者病情好轉(zhuǎn)，呼吸改善，引流管無氣體逸出，報告醫(yī)生，夾管24小時照片復(fù)查，考慮拔管。

胸腔閉式引流管護(hù)理
拔管指證
　　①生命體征穩(wěn)定。
　　②引流瓶內(nèi)無氣體溢出。
　　③引流液體很少，24小時內(nèi)引流量<100ml.
　?、苈犜\余肺呼吸音清晰，胸片示傷側(cè)肺復(fù)張良好即可拔管。
　　冬季拔管要注意給病人保暖，拔管前囑病人深吸氣，然后摒住以免拔管時管端損傷肺臟或疼痛，拔管后立即用無菌紗布按壓插管處傷口，以防氣體進(jìn)入胸腔。為防止氣胸復(fù)發(fā)，拔管前胸腔內(nèi)注射50%葡萄糖40 ml加四環(huán)素0.5g，誘發(fā)胸腔內(nèi)無菌性炎癥使胸膜滲出，臟、壁層粘連，此時病人有不同程度的胸痛、發(fā)熱，給予對癥處理，同時鼓勵病人不斷更換體位。
　　拔管后24小時內(nèi)要密切觀察病人有無胸悶、憋氣、呼吸困難、氣胸、皮下氣腫等；觀察局部有無滲血滲液，如有變化，要及時報告醫(yī)生及時處理。
胃管護(hù)理
胃管的護(hù)理
一：妥善固定，防止打折，避免脫出

A.固定胃管的膠布貼于鼻尖部，膠布應(yīng)及時更換。
B.胃管插入的長度要合適，成人一般約45—55cm。
注：判斷胃管在胃內(nèi)三種方法：
1、回抽時有胃液；2、經(jīng)胃管注入10毫升空氣，聽診器在胃部可聽到氣過水聲；3、將胃管的外口置于水中，無氣泡逸出。
C：保持胃管通暢，防止打折。搬動或翻動病人時應(yīng)防止胃管脫出或打折。
胃管的護(hù)理
D:胃管留置時間（根據(jù)胃管材質(zhì)進(jìn)行更換）

E:保持胃管通暢：食物不可太粘稠，一般每4h用溫水沖管一次，飼入的藥物要充分磨碎，不同藥物要分開注入，以免發(fā)生配伍禁忌；

F:口腔護(hù)理：留置胃管期間，對意識障礙患者進(jìn)行口腔護(hù)理。

G:心理護(hù)理：清醒患者留置胃管時護(hù)士應(yīng)多與其溝通，加強(qiáng)胃管護(hù)理知識的宣教。
第 60 頁
二：防止吸入性肺炎（最嚴(yán)重的并發(fā)癥）
選用小管徑胃管
常規(guī)置管長度的基礎(chǔ)上延長胃管插入長度8～10cm
對嚴(yán)重返流者可用鼻胃（腸）管或螺旋型鼻腸管置管進(jìn)入空腸，營養(yǎng)泵滴注，效果良好。
每次管飼前要回抽胃液，確保飼管位置正常。
監(jiān)測胃內(nèi)食物殘留量，胃內(nèi)容物大于100ml時暫停管飼
良好的口腔衛(wèi)生及人工氣道套囊管理能有效減少吸入性肺炎的危險。⑧教育病人及陪護(hù)人員發(fā)生誤吸后立即停止管飼，讓患者取右側(cè)臥位，吸出口鼻部返流物，必要時使用纖維支氣管鏡協(xié)助清除誤吸物。
胃管的護(hù)理
三：防止惡心、嘔吐
濃度
由低到高
溫度適宜
鼻飼速度
又慢遞增
鼻飼量
由少到多
逐漸增加
監(jiān)測胃殘余量
腸蠕動
胃管的護(hù)理
胃管的護(hù)理
四：防止腹瀉
預(yù)防措施：
①小劑量持續(xù)管飼：營養(yǎng)泵的選擇
②鼻飼液現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴(yán)格無菌操作。
③鼻飼液溫度適宜
④護(hù)理時注意腹部保暖,最好口腔護(hù)理。
⑤腹瀉嚴(yán)重時暫停管飼，使胃腸道充分休息，同時檢查大便常規(guī)，以確定是否為單純性消化不良，防止脫水，注意保持水電解質(zhì)平衡。 　
備注：管飼病人腸蠕動較正常人快兩倍，腹瀉可因營養(yǎng)素配方不佳或注入速度過快，患者不能耐受所致，也可因管飼食物在制作及保存過程中被細(xì)菌污染所致，或與使用抗生素、血白蛋白水平低和纖維攝入缺乏相關(guān)。
[1]劉芳英,王東. 導(dǎo)管滑脫風(fēng)險評估表在泌尿外科高危患者的應(yīng)用[J]. 四川醫(yī)學(xué),2014,(01):184-186.

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參考文獻(xiàn)
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