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導(dǎo)管的安全管理

文檔作者：雷玉蓮		點(diǎn) 擊數(shù)：	更新時(shí)間： 2025年02月22日
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導(dǎo)管的安全管理
ICU   雷玉蓮     
    “病人以性命相托，我們?cè)跄懿徽\(chéng)惶誠(chéng)恐，
如臨深淵，如履薄冰?！?

著名醫(yī)學(xué)家--張孝騫
資料
治療。在發(fā)達(dá)國(guó)家，與手術(shù)安全有關(guān)的問(wèn)題占本
可避免的傷殘、死亡事故的一半。

每年有1億多人出于不同醫(yī)療理由，需要手術(shù)
專家透露，在中國(guó)與護(hù)理有關(guān)的醫(yī)療不良安全
事件中，有68%是可以預(yù)防的，20.7%是不可預(yù)
防的，另有11.3%至今仍難以給出準(zhǔn)確的判斷。

導(dǎo)管的分類
非計(jì)劃性拔管（UEX）概述
UEX的原因及危害
常見(jiàn)導(dǎo)管的固定方法

病人不安全事件分析
護(hù)理相關(guān)安全不良事件類型
劉義蘭，李芬，黃行芝.等.病人護(hù)理安全事件自愿報(bào)告探索與事件分析[J].中國(guó)護(hù)理管理，
2009，9（15）：
案例一
        2010年6月1日晨，一位年
青護(hù)士為胸腹聯(lián)合傷的病人更
換引流瓶時(shí)，忘了帶無(wú)菌用物，
遂夾住胸腔引流管，返回治療
室去取。這時(shí)，正好一個(gè)腹部
閉合性損傷的病人術(shù)后回病房
需交接?！?
案例二
        實(shí)習(xí)同學(xué)更換尿袋，2小時(shí)、4小時(shí)……
無(wú)小便，患者腹脹、煩躁、血壓升高？？？

----- 尿袋與導(dǎo)尿管連接處，保護(hù)帽未取下

臨床護(hù)理經(jīng)常涉及到的導(dǎo)管包括中央靜脈導(dǎo)管、外周靜脈導(dǎo)管、鼻飼管、胃腸營(yíng)養(yǎng)管、腹膜透析導(dǎo)管、氣管插管、以及各種外科引流導(dǎo)管等。
問(wèn)題遠(yuǎn)非如此簡(jiǎn)單
    患者安全嗎？
不確定性、復(fù)雜性、相互依賴性、專業(yè)性和高風(fēng)險(xiǎn)性 
    1999年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所發(fā)表了著名的報(bào)告“To err is human：Building a safer health system”，引起公眾震驚
       報(bào)告指出，美國(guó)每年約有98000人死于可以預(yù)防的醫(yī)療差錯(cuò),遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了工傷、交通事故、乳腺癌和艾滋病的死亡人數(shù)
有時(shí)，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰

—— 特魯多（E.L.Trudean，美國(guó)醫(yī)生）
備注：9
備注：人非圣賢，孰能無(wú)過(guò)，因此，必須建立安全的醫(yī)療體系。
1.提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者識(shí)別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度
2. 提高病房與門診用藥的安全性
3. 建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑
4. 建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制
5. 嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生
6. 嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范
7. 防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生
8. 鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件
《2007 年度患者安全目標(biāo)》
《2008 年度患者安全目標(biāo)》 
嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性
提高用藥安全
建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑
建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度
嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤
嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本要求
防范與減少患者跌倒事件發(fā)生
防范與減少患者壓瘡發(fā)生
鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件 
鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全
 
《2009年患者安全目標(biāo)》
一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)             確性
二、提高用藥安全
三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，
    做到正確執(zhí)行醫(yī)囑
四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤
五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求
六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度
七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生
八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生
九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件
十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全 
2010醫(yī)療品質(zhì)及病人安全工作目標(biāo)
目標(biāo)一：提升用藥安全
目標(biāo)二：落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制
目標(biāo)三：提升手術(shù)安全
目標(biāo)四：預(yù)防病人跌倒及降低傷害程度
目標(biāo)五：鼓勵(lì)異常事件通報(bào)資料正確性
目標(biāo)六：提升醫(yī)療照顧人員間溝通的有效性
目標(biāo)七：鼓勵(lì)病人及其家屬參與病人安全工作
目標(biāo)八：提升管路安全
目標(biāo)九：消防安全
    有的患者攜帶的各種管道繁多，它們分別具有不同功能，常作為治療、觀察病情的手段和判斷預(yù)后的依據(jù)，管道護(hù)理工作在搶救危重病人及生命支持中具有重要作用和價(jià)值。

因此，作為一名護(hù)士，必須要管理好這些管道，從真正意義上來(lái)提高護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵。
引 言
根據(jù)用途 可分為：供給、排出和監(jiān)測(cè)；
根據(jù)留置時(shí)間可分為：臨時(shí)性和長(zhǎng)期性；
根據(jù)置入的部位可分為：
    ★皮下
    ★體腔內(nèi)：胸腹腔引流管、關(guān)節(jié)腔引流管……；
    ★器官內(nèi)腔：尿管、胃管、腦室引流管……；
    ★血管腔內(nèi)：輸液管道、腔靜脈導(dǎo)管……；
根據(jù)類型可分為：靜脈導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管、尿管和引流管……
管 道 類 型
高危導(dǎo)管
胸管、 T管、 氣管切開導(dǎo)管、 氣管插管、 腦室引流管、 動(dòng)靜脈插管、 吻合口以下的胃管、 胰管、 腰大
池引流管、 透析管、 尿道術(shù)后導(dǎo)尿管等

中危導(dǎo)管
胃腸減壓管、腹腔引流管、三腔二囊管、各造瘺管等。

低危導(dǎo)管
普通導(dǎo)尿管、吸氧管等
管 道 類 型
輸入性管道
   指通過(guò)管道把氧氣、水分或藥液補(bǔ)充到體內(nèi)。
   如：靜脈置管、鼻飼管、氧氣管等。
排出性管道
  指通過(guò)專用性管道來(lái)引流出體內(nèi)的氣體和液體等，常作為治療和判斷預(yù)
后的指標(biāo)。
  如：胃腸減壓管、導(dǎo)尿管、各類引流管等。
監(jiān)測(cè)性管道
    指放置在體內(nèi)的監(jiān)護(hù)站，監(jiān)測(cè)病情變化的管道。
    如：漂浮導(dǎo)管、有創(chuàng)動(dòng)脈置管等。
綜合性管道

1.輸入性管道是指通過(guò)管道把氧氣、水分或藥液補(bǔ)充到體內(nèi)。

如：氧氣管、鼻飼管、深靜脈置管等。

例如：失血性休克的病人，血容量明顯不足，心、腦、腎等重要器官嚴(yán)重缺氧，通過(guò)管道可及時(shí)補(bǔ)充液體來(lái)擴(kuò)充血容量和供給氧氣，維持病人的生命。 
常見(jiàn)管道 
常見(jiàn)管道 
2.排出性管道是指通過(guò)專用性管道來(lái)引流出體內(nèi)的氣體和液體等，常作         為治療和判斷預(yù)后的指標(biāo)。

如：胃腸減壓管、保留導(dǎo)尿管、各類引流管等。

例如：胃腸減壓管可以吸出胃腸內(nèi)的氣體和液體，減輕病人的腹脹、腹痛等不適，有利于腹部傷口的愈合，同時(shí)觀察胃液的量、性質(zhì)和顏色，可為臨床診斷和治療提供依據(jù)。
常見(jiàn)管道 
3.監(jiān)測(cè)性管道是指放置在體內(nèi)的監(jiān)護(hù)站，監(jiān)測(cè)病情變化的管道。

如：上腔靜脈導(dǎo)管、有創(chuàng)動(dòng)脈置管等。

例如：上腔靜脈導(dǎo)管不僅可快速補(bǔ)充液體，還可用來(lái)測(cè)量中心靜脈壓，觀察右心前負(fù)荷，對(duì)指導(dǎo)補(bǔ)液滴速有重要的意義。 
常見(jiàn)管道 
4.綜合性管道是指有輸入性、排出性和監(jiān)測(cè)性功能，在特定情況下發(fā)揮特定的功能。

如：胃管即可以作為鼻飼管又可以作為胃腸減壓管，同時(shí)監(jiān)測(cè)吸出的胃液可以了解治療效果。
常 見(jiàn) 問(wèn) 題-1
    某工作半年的護(hù)理人員，巡視病房發(fā)現(xiàn)：某危重病人，
煩躁，雙上肢約束，右頸靜脈敷貼松動(dòng)，導(dǎo)管滑脫1cm，
準(zhǔn)備更換敷貼，取物品過(guò)來(lái)，發(fā)現(xiàn)深靜脈導(dǎo)管完全脫出。

固定手法欠佳，位置欠妥常見(jiàn)于放置管道時(shí)，未能注意到患者的體位，管道特殊性及接頭銜接處處置不當(dāng)，容易造成管道的扭曲、折疊或脫落。

妥善固定，防止脫落重癥病人多為昏迷、躁動(dòng)病人，要嚴(yán)防管道脫出或誤拔，尤為重要。

各類管道都要留有足夠長(zhǎng)度，便于病人翻身、拍背和接受治療，翻身前后均應(yīng)該放置好管道。

保持引流管管道通暢，隨時(shí)注意觀察，不要受壓和扭曲，折轉(zhuǎn)成角，以免影響引流。還要注意引流管的固定，避免移位、脫出。
嚴(yán)密觀察嚴(yán)密觀察各管道是否扭曲、移位、堵塞、脫落、受壓；管道銜接處有無(wú)分離，有無(wú)液體外滲；有無(wú)被血液污染。
處理對(duì)策-妥善固定
一、傳統(tǒng)膠布固定法：用膠布將胃管固定于鼻翼和同側(cè)面頰部
優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、方便易行
缺點(diǎn)：由于患者活動(dòng)、出汗和皮膚油脂分泌，易導(dǎo)致膠布松脫、胃管移位、脫出
二、非膠布固定法：
 扁帶系帶固定法
 棉線繩、膠管固定法
 止血帶、棉線繩法
三、改良固定法：使用加壓膠帶固定
清潔：用75%的酒精清潔鼻尖、雙側(cè)鼻翼及同側(cè)臉頰，自然待干
使用長(zhǎng)6～7cm，寬2～2.5cm的加壓膠帶，對(duì)折將一端剪成兩半（人字形）
用膠布固定鼻胃管于鼻翼
膠布兩分支以相反方向纏繞近端圍觀，注意尾端反折，以便于之后去除膠布
用高舉平臺(tái)法固定鼻胃管于臉頰部
觀察膠布固定處皮膚的情況，膠布每3天更換一次，松脫隨時(shí)更換
將膠帶剪成“人”字型
末端反折便于撕除
高舉平臺(tái)延長(zhǎng)管固定
將膠帶剪成“人”字型
如圖將膠帶撕成三部分
去除未剪開部分離型紙
將膠帶剪成“工”字型
如圖，一根導(dǎo)管固定
如圖，兩根導(dǎo)管固定
 （1）用兩根膠布在導(dǎo)管上交叉固定在口唇周圍。經(jīng)口氣管插管者由于口腔分泌物易流出，造成膠布松動(dòng)，應(yīng)密切觀察并及時(shí)更換。應(yīng)避免氣管插管隨呼吸運(yùn)動(dòng)而損傷氣管、鼻腔粘膜。
氣管插管固定:外固定方法
（2）用寬膠布取病人手掌三掌的長(zhǎng)度，兩邊分別剪開約8—10cm，上圖黃色區(qū)域可用紗布鋪墊，置于病人枕后，兩棕色可用紗布或康惠爾透明膜貼于病人臉部，膠布兩端（四叉）交叉繞于牙墊與氣管插管上。

加壓固定膠帶高舉平臺(tái)法固定導(dǎo)尿管
如圖，離型紙撕開
兩條膠帶固定在皮膚上
高舉平臺(tái)法固定導(dǎo)管
膠帶+紗布高舉平臺(tái)固定導(dǎo)管
透明敷料高舉平臺(tái)固定導(dǎo)管
Y紗布覆蓋引流管出口
上下固定，中間繞管
同樣方法，對(duì)側(cè)固定
將離型紙四部分
去除未剪開端的離型紙
去除上下兩條離型紙
雙高舉平臺(tái)固定法
高舉平臺(tái)+加強(qiáng)固定
螺旋固定法
常 見(jiàn) 問(wèn) 題- 2

某醫(yī)生為術(shù)后第1天病人傷口換藥，腹腔引流管引出130ml淡血性液，盆腔引流管無(wú)液引出；拔出引流管接頭，發(fā)現(xiàn)帽在接頭沒(méi)下，隨即引出200ml淡血性液；晚夜班護(hù)理人員均交班無(wú)液引出，術(shù)后接班記錄為無(wú)液引出，護(hù)理人員為工作1年內(nèi)。
某護(hù)理人員在記錄尿量時(shí)，發(fā)現(xiàn)一病人兩小時(shí)無(wú)尿引出，立即通知醫(yī)生—病人病情變化…

引流不暢：管道受壓、
扭曲，接頭帽未取下，
三通開關(guān)調(diào)整不對(duì)…
保持通暢，合理放置根據(jù)各管道的走向，順勢(shì)放置，保證各管道不打折、不彎曲，不相互纏擾.

應(yīng)用引流管時(shí)，要注意引流瓶的位置不能高于病人插管口的平面。搬動(dòng)病人時(shí)，應(yīng)先夾住引流管；引流液超過(guò)瓶體一半時(shí)，即應(yīng)傾倒，以防因液面過(guò)高所致的逆流污染。
引流管或胃管被引流物堵塞時(shí)，可用注射器將堵塞物抽出，或使用溫開水沖管。
患者翻身、排便、下床時(shí)因體位改變，應(yīng)注意保護(hù)各管道，防止滑脫、折斷或污染。定時(shí)擠壓

處理對(duì)策-保持通暢
常見(jiàn)問(wèn)題-3

某術(shù)后病人主訴心慌、胸悶，責(zé)任護(hù)師查看病人：心率125次／分，血壓90／65mmhg，腹腔引流管引出100ml黃綠渾濁樣液，伴異味；夜班記錄為200ml淡黃色液…
某腹腔手術(shù)后病人，術(shù)后第1小時(shí)引出200ml，第2小時(shí)引出150ml，通知醫(yī)師繼觀，第3小時(shí)100ml…
某食道癌術(shù)后，胸腔閉式引流量每小時(shí)超過(guò)200ml，顏色鮮紅…
觀察不細(xì)，記錄不全對(duì)于管道留置的時(shí)間、深度或引流量所做的估計(jì)欠準(zhǔn)確，可造成觀察的失誤，甚至可影響患者治療。 
處理對(duì)策-嚴(yán)密監(jiān)測(cè)
腦脊液約為150～350ml/日色清亮；變渾濁，有絮狀物則為感染
傷口引流出鮮紅色血性液，每小時(shí)大于100ml應(yīng)懷疑活動(dòng)性出血
“T”管量“少－多－少”，色為金黃色清亮或黃綠色。
胸腔引流發(fā)現(xiàn)食物殘?jiān)紤]食管吻合口漏
尤其量突然增多或減少，要引起高度重視，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)處理并匯報(bào)醫(yī)生。

常見(jiàn)問(wèn)題- 4
    醫(yī)囑某病人開始鼻飼溫水，責(zé)任護(hù)師告知實(shí)習(xí)中期的護(hù)生實(shí)施，等老師過(guò)來(lái)查看，發(fā)現(xiàn)溫水正注入靜脈管路…
  責(zé)任護(hù)師巡視病房發(fā)現(xiàn)：一瓶鼻飼液正輸入靜脈管路…
  責(zé)任護(hù)師告知實(shí)習(xí)中期的護(hù)生，把“牛奶”拿來(lái)給病人灌上，等老師過(guò)來(lái)查看，發(fā)現(xiàn)牛奶正注入靜脈管路…

標(biāo)識(shí)不清各種管道放置
無(wú)標(biāo)識(shí)或標(biāo)識(shí)不清、不全，
位置不妥，均可影響管道
的判斷及觀察。
處理對(duì)策-明確標(biāo)識(shí)
明確標(biāo)識(shí)，嚴(yán)防差錯(cuò)對(duì)各個(gè)管道明確標(biāo)識(shí)，分別記錄，不可混淆。

特別指出盆腹腔引流應(yīng)明確標(biāo)識(shí)各引流管的引流部位，對(duì)呼吸機(jī)的進(jìn)出氣路也做好標(biāo)記；

對(duì)多個(gè)靜脈通路應(yīng)用不同顏色的標(biāo)記紙做好標(biāo)識(shí)，分為普通補(bǔ)液通路、輸血通路和特殊通路（靜脈滴注升壓藥、擴(kuò)血管藥、鎮(zhèn)靜藥等）。保持標(biāo)識(shí)的清晰、完整、粘貼位置合理。 
處理對(duì)策-標(biāo)識(shí)醒目
常見(jiàn)問(wèn)題- 5
夜班，更換引流管。
治療室內(nèi)準(zhǔn)備好各種物品
治療車推至病房，逐一更換
？？？
無(wú)菌觀念不強(qiáng)，操作消毒不嚴(yán)格敷料污染或
潮濕后未能及時(shí)更換，未及時(shí)清理分泌物或
固定物污染未更換均有可能造成管道松脫，
操作時(shí)的消毒不嚴(yán)格可能造成不必要的感染。

處理對(duì)策-增強(qiáng)無(wú)菌意識(shí)
加強(qiáng)無(wú)菌觀念：嚴(yán)格無(wú)菌操作，在開放各管道時(shí)，注意無(wú)菌操作，嚴(yán)格消毒，避免不必要的人為感染。
更換引流袋（或瓶）及敷料時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，引流袋或瓶?jī)?nèi)保持無(wú)菌，每日更換1次無(wú)菌袋（或瓶），引流管遠(yuǎn)端接引流袋時(shí)，先消毒引流管口后再連接，以免引起逆行性感染。
手衛(wèi)生：洗手指征、洗手方法 
? 證據(jù) 
? 國(guó)內(nèi)的研究證實(shí)，醫(yī)務(wù)人員手上格蘭陰性桿菌攜帶率高達(dá)20-30% 
? 國(guó)內(nèi)研究顯示，盛在皂盒中的肥皂帶菌率100%，懸掛放置后帶菌率為16.7% 
? 手套的不可見(jiàn)滲透問(wèn)題 
? 推薦意見(jiàn) 
? 戴手套前和脫下手套后也需洗手（C） 
? 使用手套不能代替洗手（A） 
? 手上有可見(jiàn)體液、血液或可疑手被污染時(shí)，應(yīng)立即用抗菌或非抗菌皂液和水進(jìn)行洗手（A）

處理對(duì)策-增強(qiáng)無(wú)菌意識(shí)
輸液接頭
用恰當(dāng)?shù)南緞┎潦酶鞣N接口的橫切面及外圍，保證無(wú)菌輸液接頭與導(dǎo)管
? 對(duì)輸液接頭進(jìn)行消毒時(shí)強(qiáng)調(diào)要有一定的擦拭力量，這樣才能將附著于輸液接頭粗糙表面的微生物去除
? 確保輸液接頭與輸液裝置系統(tǒng)部分吻合，且緊密連接
? 如果輸液接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下輸液接頭后，均應(yīng)更換新的輸液接頭
? 無(wú)針接頭的最佳間隔時(shí)間還不確定，建議至少每7d更換一次
? 如果使用的輸液接頭末端是螺旋口設(shè)計(jì)，與它配套的組件最好也是螺旋口設(shè)計(jì)

處理對(duì)策-增強(qiáng)無(wú)菌意識(shí)
敷料的使用：
應(yīng)使用無(wú)菌紗布或無(wú)菌透明、半透明的敷料持續(xù)地覆蓋在輸液工具上? 
當(dāng)置管部位敷料變潮、松動(dòng)、污染或必須查看置管部位時(shí)應(yīng)該更換
紗布敷料每48小時(shí)更換1次，若其完整性受到破壞應(yīng)立即更換
如紗布敷料與透明的半透膜敷料一起使用，應(yīng)被視同于紗布敷料，每48小時(shí)更換1次
更換血管內(nèi)導(dǎo)管敷料時(shí)應(yīng)戴清潔或無(wú)菌手套
常見(jiàn)問(wèn)題- 6
某患者，胸部手術(shù)后，有一胸腔閉式引流管，夜班護(hù)士按常規(guī)更換水封瓶。其家屬探視時(shí)發(fā)現(xiàn)，引流液體中有血性液，自行將血性液體倒掉，用清水刷洗水封瓶后裝上……..
后果
主動(dòng)溝通意識(shí)欠缺醫(yī)護(hù)患溝通不夠，特別
對(duì)于清醒患者或留置特殊管道病人，未能
及時(shí)進(jìn)行宣教及講解，在管道護(hù)理中未能
合理安排相關(guān)知識(shí)告知，容易發(fā)生不必要
的誤會(huì)。 
處理對(duì)策
思想重視，認(rèn)真交接從思想上重視各種管道的作用，它的護(hù)理質(zhì)量直接影響到疾病的轉(zhuǎn)歸乃至患者的生命安全，因此要作好各管道的交接班。
有效溝通醫(yī)、護(hù)、患三方加強(qiáng)溝通及宣教，指導(dǎo)意識(shí)強(qiáng)，特別注重細(xì)節(jié)管理，達(dá)到共同治療的目的。

疑難問(wèn)題-非計(jì)劃性拔管（UEX）
任何意外發(fā)生的或被病人有意造成的拔管
指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將插管自行拔出
其他原因（包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)）造成的插管脫落，又稱意外拔管
UEX即指為患者治療需要而留置在體內(nèi)的各種導(dǎo)管無(wú)意被拔除。
分自主拔管和事故拔管
非計(jì)劃性拔管發(fā)生原因
國(guó)內(nèi)氣管插管的UEX發(fā)生率3.6%-15.5%
原因分析：
導(dǎo)管因素
患者因素
醫(yī)護(hù)因素：氣管插管43%發(fā)生在夜間，77%發(fā)生于護(hù)士不在床旁邊
患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管的原因分析
管路評(píng)估能力不足
管路固定方法不當(dāng)
鎮(zhèn)靜、約束不當(dāng)
醫(yī)療護(hù)理操作疏忽，移動(dòng)不當(dāng)
護(hù)理觀察不到位
未能滿足患者舒適的需要
患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管
不配合
無(wú)法與醫(yī)務(wù)人員有效溝通
昏迷、躁動(dòng)、譫妄
麻醉未醒、緊張害怕
患者方面
醫(yī)護(hù)方面
患者方面
躁動(dòng)、意識(shí)不清、譫妄
   有人在2所教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行了2年的回顧性對(duì)照研究，結(jié)果顯示：發(fā)生的大多是躁動(dòng)患者，與對(duì)照組在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異，P＜0.001。
   研究表明，發(fā)生非計(jì)劃性拔管時(shí)46%的患者是合作的；61%是躁動(dòng)不安的。因此譫妄是引起患者自行拔管的重要因素，晝輕夜重。
醫(yī)護(hù)人員方面
插管方式：
     文獻(xiàn)報(bào)道：經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管相比，患者更不易耐受經(jīng)口插管，經(jīng)鼻插管非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率明顯降低。
未持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑：
     多篇文獻(xiàn)報(bào)道：未及時(shí)持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑的患者拔管率高。
未采取適當(dāng)有效的肢體約束：
     多篇文獻(xiàn)報(bào)道：因四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管的占非計(jì)劃性拔管患者的16.8～90.32%。意外拔管的患者多為清醒或昏迷躁動(dòng)患者。部分患者和家屬對(duì)約束患者上肢有強(qiáng)烈反感，甚至擅自解除約束，而引起患者自行拔管。
醫(yī)護(hù)人員方面
    有研究認(rèn)為約束可以造成患者壓力和焦慮，是導(dǎo)致發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議護(hù)理人員在使用約束之前要慎重評(píng)估患者情況。
   有研究表明，由于身體約束，使患者身心疲憊，
產(chǎn)生氣憤、易怒情緒，致使其行為失去理智，可能
會(huì)增加重癥患者的躁動(dòng)使非計(jì)劃性拔管事件上升。
   到底該怎樣使用約束，有待進(jìn)一步探討
醫(yī)護(hù)人員方面
醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng)：
      如：翻身或更換體位，口腔護(hù)理，搬運(yùn)患者過(guò)程中，護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)未妥善固定好導(dǎo)管。

氣管插管缺乏有效固定：
    病人因出汗、口腔分泌物和嘔吐物污染使膠布失去粘性，無(wú)法起到固定
作用

護(hù)士知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)不足，巡視不及時(shí)：
    有研究發(fā)現(xiàn)，在116例非計(jì)劃性拔管患者有76例發(fā)生在實(shí)習(xí)護(hù)士班上，與
工作強(qiáng)度無(wú)關(guān)，而與年輕護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)，在操作中對(duì)保護(hù)插管的滑脫未引起
重視有關(guān)。

多篇文獻(xiàn)提出護(hù)士忽視睡眠狀態(tài)患者所存在的意外拔管的危險(xiǎn)，因而主動(dòng)巡視不夠。
醫(yī)護(hù)人員方面
健康宣教不到位：
   ICU病人因病情較重，護(hù)士往往忽視對(duì)病人的
健康教育，病人對(duì)全身各種管道的意義認(rèn)識(shí)不足，
常因不適自行拔管。
機(jī)械通氣模式不合理：
   機(jī)械通氣模式不合理，造成患者過(guò)度煩躁，發(fā)
生自行拔管。          
醫(yī)生未及時(shí)拔管：國(guó)內(nèi)的研究也提示撤機(jī)過(guò)程中
發(fā)生非計(jì)劃性拔管的患者大多可以更早拔管。
非計(jì)劃性拔管的危害
如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)，可能成為患者的致死原因，發(fā)生后，需要重新置管的患者病死率達(dá)25%。

國(guó)外有研究顯示：與計(jì)劃性拔管相比，非計(jì)劃性拔管發(fā)生后，插管重復(fù)率明顯增高。

發(fā)生后可延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣時(shí)間，延長(zhǎng)患者住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間，相應(yīng)治療費(fèi)用也增加。

增加患者感染機(jī)會(huì)，從而使院內(nèi)感染率有所增加

非計(jì)劃性拔管的危害
upper airway trauma 上氣道創(chuàng)傷
hypotension or hypertension 血壓低/高
new arrhythmia 心律不齊
Bradycardia、cardiac arrest, and death 心臟驟停/死亡
Difficult laryngoscopy (inability to visualize the glottis)
困難喉鏡檢查
difficult intubation (inability to quickly intubate or 3 or more
attempts needed to reintubate),困難插管
and emergency cricothyrotomy. 急診氣管切開

非計(jì)劃性拔管的預(yù)防
導(dǎo)管置入
體位、鎮(zhèn)靜、約束和宣教
參考導(dǎo)管固定的規(guī)范與臨床實(shí)踐循證經(jīng)驗(yàn)
正確選擇固定材料
規(guī)范導(dǎo)管固定
觀察與記錄
針對(duì)性方案制訂
合適的呼吸模式？
盡早及時(shí)脫機(jī)？
夜班護(hù)士足夠？
降低非計(jì)劃性拔管事件的措施
合理使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物：
     達(dá)到理想鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜水平。
規(guī)范操作：
     約束、口腔護(hù)理、翻身、吸痰、移動(dòng)等。

降低非計(jì)劃性拔管事件的措施
關(guān)注情感體驗(yàn)：    一些調(diào)查研究揭示了UEX患者的感知和情感，照顧者和患者之間的情感期望值不能達(dá)成共識(shí)，照顧置管患者的健康專業(yè)人員也許沒(méi)能意識(shí)到復(fù)雜的文化和個(gè)體因素影響了患者對(duì)ICU照護(hù)的感知。   分析患者的感受，可以幫助醫(yī)護(hù)人員提供最佳護(hù)理，減少不必要插管和UEX相關(guān)的并發(fā)癥。    有文獻(xiàn)指出，ICU中91%的患者能通過(guò)點(diǎn)頭、寫字、體語(yǔ)等方式進(jìn)行交流，護(hù)士可以使用輔助工具，如圖片、畫板和手勢(shì)與患者交流情感，允許對(duì)方表達(dá)情感需求。
                                                                              浙江省第一醫(yī)院 
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謝謝聆聽!

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